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心力衰竭病例分析---王萌的“心路历程”LOGOYourcompanysloganOutline心力衰竭的概念、分类1病例介绍2病例分析(QUESTION1~5)3小结4YourcompanysloganIntroductionofHeartFailure心力衰竭的概念：是由于心脏功能减弱导致心输出量不足,而引起的静脉系统淤血.动脉系统灌流量不足,而产生的疾病.心力衰竭的分类：按病变累及部位：左心衰竭右心衰竭全心衰竭按功能障碍的类型：收缩性衰竭舒张性衰竭按输出量：低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭Yourcompanyslogan病例分析1972年11980年21986年---1990年32002年42008年5YourcompanysloganPhaseOne:1972年王萌，女，42岁常感头晕、头痛，晚上入睡困难既往史和家族史：体健，无吸烟和喝酒等嗜好奶奶患有高血压，65岁时死于脑溢血母亲患高血压，62岁时患脑血栓。初步怀疑为高血压病YourcompanysloganPhase1:体检：神志清楚体温：36.7℃呼吸：20次/分心率：80次/分血压：160/105mmHg肺部呼吸音清，心律齐，无杂音腹部和四肢体检无异常发现高血压进步检查确定原发/继发YourcompanysloganPhase1:超声检查：肾及肾上腺无占位性病变肾血管及血流正常；脑血管及脑血流正常。尿常规检查：无异常发现血生化：肝肾功能、血常规及血脂无异常。心电图：窦性心律，72次/分，正常心电图眼底检查：视网膜动脉变细、反光增强。高血压早期典型病变YourcompanysloganPhase1:诊断：原发性高血压治疗：复方降压片治疗2周后血压降到120/80mmHg。自行停止服药此后时有头晕、头痛但未引起重视，也未监测血压。YourcompanysloganPhaseTwo:1980年突感明显地头痛、头晕、心悸，检查发现，血压170/100mmHg。胸部X光片：双肺清晰，心影向左侧扩大，升主动脉及弓部迂曲延长。心电图：窦性心律心率：105次/分Hypertrophy无肺水肿YourcompanysloganPhase2:治疗：给予复方降压片治疗血压控制在130～140/80～90mmHg之间。在坚持1年多以后，认为自己的高血压病已经治愈对血压的监测放松了，服药也变得断断续续血压波动YourcompanysloganPhaseThree:1986年---1990年1986年起王萌开始出现心悸气喘，易疲劳，上楼时气喘加重，上1～2层楼就需要休息一下劳力性呼吸困难YourcompanysloganPhase3:1990年起经常出现心慌、气短、头晕、乏力自己摸脉搏发现心律不齐。心电图：P波消失，出现小而不规则的房颤波心室律不规则，约110～120次/分。诊断为心房颤动。2天后心慌加重，憋气，口唇发绀，不能平卧。血压：160/90mmHg心率118次/分，心律不齐，两肺下部有大量湿啰音。腹软，肝脾未触及，下肢未见凹陷性水肿。胸片：双肺纹理粗，肺门充血；心影增大，呈靴形。超声心动图：室间隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室轻度增大左室射血分数（LVEF）：55%（正常值55%～65%）。肺淤血、肺水肿端坐呼吸组织缺氧左心肥大左心衰YourcompanysloganPhase3:left-sidedHF经卧床休息低盐饮食使用西地兰强心和利尿剂患者在静息状态下心慌、气短的症状消失，能平卧，心房颤动仍持续存在。继续服用地高辛（正性肌力药）、氢氯噻嗪（利尿剂）、苯磺酸氨氯地平（L型钙通道阻滞剂）和阿司匹林（抗凝剂），定期门诊复查。偶有心慌和气喘加重等不适感，经医生调整药物剂量即可恢复，多年来病情基本平稳。YourcompanysloganPhaseFour:2002年2002年4月到南方旅游10天，感觉有些疲劳。回家后第3天感觉头晕，心悸和气喘加重，尿量减少，晚间下肢有肿胀感，用手指按压出现凹陷体检：T36.6℃，R28次/分，HR43次/分血压140/90mmHg。半卧位，口唇发绀，颈静脉无怒张。两下肺可闻湿啰音，心律不齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝肋下1指，脾未触及双下肢轻度凹陷性水肿。心电图：心房颤动，二度房室传导阻滞胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形超声心动图：室间隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大二尖瓣返流（轻度），左室射血分数51%体循环淤血组织缺氧肺淤血肺水肿全心衰YourcompanysloganPhase4:经药物治疗后病情时好时坏，稍一活动心慌和气喘就明显加重下肢反复出现水肿，几乎不能行走。心率：48～39次/分在医生的建议下，患者于2003年5月住院安装起搏器在静息时头晕、心慌和气喘的表现消失肺部啰音和下肢水肿消失复查胸片和超声心动图结果同前左室射血分数：57%。高血压、肺水肿、体循环淤血症状缓解YourcompanysloganPhase4:服药：福辛普利钠（血管紧张素转换酶抑制剂）苯磺酸氨氯地平、地高辛、华法林钠（抗凝剂）氢氯噻嗪和门冬酸钾镁（补钾药）此后患者每周监测血压，定期门诊复查服药后血压控制在125～135/80～85mmHg之间坚持到公园散步。2003－2007年未再因心力衰竭住院。YourcompanysloganPhaseFive:2008年2008年1月受凉后自觉发冷，T：39.8℃，血压：140/70mmHg呼吸：28次/分，心率：60次/分。口唇发绀，颈静脉无怒张。两下肺可闻细小湿啰音腹软，无压痛，肝肋下1指，脾未触及双下肢轻度凹陷性水肿。起搏心率体循环淤血YourcompanysloganPhase5:血常规：白细胞12×109/L，红细胞3.2×1012/L，中性粒细胞90％，血小板11×109/L。尿和便常规：无异常发现。胸片：双肺纹理粗，右下肺有散在片絮状阴影，右胸膜肥厚粘连。心影向左右明显增大。心电图：起搏心律。血生化：肝肾功能无异常。超声心动图：室间隔和左心室后壁增厚左房、左室、右房和右室增大心前区可闻及收缩期和舒张期杂音二尖瓣返流（重度），主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（中度）左心房压和肺动脉压增高，左室射血分数49%。感染肺淤血肺水肿累及瓣膜YourcompanysloganPhase5:点滴抗生素，吸氧增加利尿剂剂量口服补钾。福辛普利钠、苯磺酸氨氯地平、地高辛、华法林钠的剂量未作调整3天后体温降至正常，下肢水肿和肺部啰音消失。YourcompanysloganPhase5:慢性心力衰竭高血压病肺炎心律失常-心房颤动、起搏器植入术后YourcompanysloganTheprogressivedevelopment高血压左心肥大左心衰高血压+右心衰左心衰全心衰+肺炎高血压+心律失常160/105mmHg170/100mmHg心影向左侧扩大心率105次/分P波消失，心房颤动160/90mmHg心率118次/分，心律不齐，两肺下部有大量湿啰音。双肺纹理粗，肺门充血；心影增大，呈靴形室间隔和左心室后壁厚度增加左心房和左心室轻度增大呼吸：28次/分心率：43次/分血压140/90mmHg口唇发绀两下肺可闻湿啰音，心律不齐心尖部可闻及收缩期吹风样杂肝肋下1指双下肢轻度凹陷性水肿心房颤动，二度房室传导阻滞双肺纹理粗，心影增大，呈靴形室间隔和左心室后壁增厚左房和左室增大二尖瓣返流（轻度）左室射血分数51%血压：140/70mmHg呼吸：28次/分心率：60次/分口唇发绀两下肺可闻细小湿啰音肝肋下1指双下肢轻度凹陷性水肿白细胞12×109/L中性粒细胞90％双肺纹理粗，右下肺有散在片絮状阴影，右胸膜肥厚粘连心影向左右明显增大心前区可闻及收缩期和舒张期杂音二尖瓣返流（重度），主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（中）左心房压和肺动脉压增高，左室射血分数49%。YourcompanysloganQuestion1:HypertensionHypertrophyYourcompanysloganHypertension→Hypertrophy心肌肥大：指心肌细胞体积增大并伴有非心肌细胞和细胞外基质相应增多所致的心室质量和室壁厚度增加；是心肌细胞在基因表达改变的基础上发生重塑的一种表现形式细胞水平：心肌细胞体积↑组织水平：心肌质量↑代偿结果：动脉血压↑-压力负荷↑（长期工作）-心肌适应性重塑-心肌肥大-适应增大的负荷增加心肌收缩力，维持cardiacoutput减低室壁压力，降低心肌耗氧，减轻心脏负担机制1生物机械压力刺激2神经体液调控YourcompanysloganQuestion2:HypertrophyLHF（左心衰）Yourcompanyslogan心外代偿结构调整Question2代偿→失代偿神经体液调节功能性调整代偿机制↖↗↘↙YourcompanysloganQuestion2代偿-失代偿交感神经系统过度激活-心肌NA-R减敏，正性变力不能发挥增加心室前、后负荷,进一步加重心脏工作负担高血压-冠状动脉供血不足-心肌供血减少心肌收缩力减低细胞数量减少，结构改变，心室扩张心肌能量代谢障碍兴奋收缩偶联障碍心肌舒张性能异常心脏各部舒缩活动不协调YourcompanysloganQuestion3:LHF（左心衰）LHF+RHF（全心衰）YourcompanysloganQuestion3:LHF-RHF2002年4月到南方旅游10天，感觉有些疲劳1.两侧心室排血量相差不会太大2.神经内分泌及旁(自）分泌调节机制沟通两心3.心包限制及共用室间隔导致心室相互作用影响单纯一侧心力衰竭通常不存在重要诱因YourcompanysloganQuestion4:LHF+RHF（全心衰）全心衰肺炎高血压心律失常YourcompanysloganQuestion4:Infection-HF感染为心衰发生的重要诱因肺炎心内膜炎其它诱因还有：水钠潴留、精神紧张、心律失常、输液过多过快、妊娠分娩、劳累等YourcompanysloganQuestion4:Infection感染可引起心内膜炎:病原微生物经血行侵袭心内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜引起的炎症。瓣膜的损害可造成瓣膜狭窄和关闭不全，导致心力衰竭（HF）临床上可听到相应的收缩期或舒张期杂音，杂音强弱有多变性，和赘生物变化有关。肺炎：病原微生物侵袭肺部，引起炎症。会使心衰患者呼吸困难，加重心肌负担。临床上可表现出肺淤血、肺水肿、体循环淤血。YourcompanysloganQuestion5:Drugtherapy↑心排血量↑心肌收缩力↓前负荷↓后负荷利尿剂（氢氯噻嗪）抗心律失常药ACEI（福辛普利钠）硝酸酯硝普钠↑heartrate动脉扩张剂强心剂(Digoxin)Yourcompanyslogan小结病程长---36年原发性高血压-…….-慢性心力衰竭诱因多遵医嘱！YourcompanysloganThanks!YourcompanysloganLeft-sideHeartFailure机制：主要由于左室受损或负荷过重，导致左心室泵血功能下降，肺静脉回流入左心的血液不能充分射入aorta，残留左心血液增多，结果心输出量下降，还可出现肺循环淤血、水肿。常见病因：冠心病心肌病高血压心瓣膜病等临床表现：左心肥大肺干湿罗音、水泡音呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸YourcompanysloganRight-sideHeartFailure机制：主要由于右心室后负荷过重，衰竭的右心室射血入肺动脉障碍，导致体循环淤血，静脉压上升主要病因：肺栓塞肺动脉高压慢性阻塞性肺疾病某些先天性心脏病（Fallot四联症等）等Yourcompanyslogan临床表现：1.身体水肿，下肢明显2.浆膜腔积液3.颈静脉怒张4.肝脏静脉淤血、肝肿大5.消化系统静脉淤血-食欲不振、恶心、腹胀6.中心静脉压升高-动脉灌注量下降-肾脏血流减少-尿量减少YourcompanysloganTotalHeartFailure左心衰+右心衰发病模式：1.心肌炎、心肌病、严重贫血等左右心同