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术前讨论记录日期2016-05-0710：30地点三病区医生办公室主持人参加讨论人员患者姓名性别女年龄50岁床号3－29入院日期2016-05-0508：00住院号201601992诊断胆总管囊肿讨论目的讨论有无手术指征，排除手术禁忌症，确定手术日期及手术方式。讨论内容：医师汇报病史：患者女性，50岁，3月前因“胆囊息肉”在本院行“腹腔镜下胆囊切除术”，术中发现胆总管囊肿，家属要求暂时切除胆囊，胆总管囊肿以后进一步处理，术后患者恢复佳，出院后无恶心、呕吐，无肤目黄染，无寒颤、发热，无腹泻、尿频、尿急、尿痛，现患者要求手术治疗而到本院，门诊拟先天性胆总管囊肿收住入院。查体：发育正常，体态匀称，无急慢性病容，神志清楚，精神可，查体合作，自动体位。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心浊音界不大，心率96bpm，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部外形平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。肠鸣音3-5次/分。上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未及，全腹包块未及，移动性浊音阴性。肛门未见肛裂、痔疮等，直肠指检未及肿块，指套无血染。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：胆总管囊肿。入院后完善相关检查：心电图示窦性心律；胸部CT提示：“右肺中叶少许纤维灶”，中上腹部CT平扫+增强（2016.5.6本院）：“1.胆总管囊肿Ⅰ型考虑。2.肝右叶小囊肿”；血常规提示：RBC4.94×10^12Hb148g/L；肝肾功能、空腹血糖及凝血功能各项指标尚可，血型B型RH阳性。入院后暂予II级护理、制酸、营养等对症支持治疗，目前患者一般情况可，偶感上腹部胀痛不适，无明显畏寒发热、呕血黑便、咳嗽咳痰、胸闷心悸等不适，食欲及睡眠良好，生命体征平稳。副主任中医师补充汇报病史：患者发现胆总管囊肿3月余，无明显自觉症状，患者目前诊断基本明确，术前各项检查尚可，无明显手术禁忌症，且患者目前对手术的耐受力较好，可在完善术前检查的前提下，及早手术治疗。主任医师认为：胆总管囊肿又称胆总管囊性扩张，多属先天性发育畸形，本病很少见，女性比男性发病率高大约3-4:1，本病病因大多数认为是先天性发育不良所致，先天性因素具有两个方面：1.胆管壁薄弱有认为管壁的支撑组织存在先天性缺损或存在异位胰腺组织使管壁处于低张状态2.胆总管远端梗阻，致管内压力增加从而引起扩张。胆总管囊肿一般可分为3型：1）普通型为最常见的一种，占80%以上，胆总管呈梭行或动脉瘤样扩张。末端狭窄，肝内胆管通常为正常状态，胆囊与胆囊管一般包含于囊内也可以限于胆囊管以下的胆总管呈囊性扩张。2.憩室型比较少见，从十二指肠壶腹部上缘至胆囊管下端，胆总管壁的一侧出现憩室样囊肿，其余胆管均属正常或轻度扩张。3.十二指肠内胆总管膨出亦称十二指肠内胆总管囊肿，是极少见的一种。患者目前诊断基本明确，属于第一种类型，手术指征明确，无明显手术禁忌症，手术方式暂定为腹腔镜下胆总管囊肿切除术。另因患者胆总管囊肿可能粘连紧密，术中分离容易出血，须术中备血。护士长认为：在护理方面，护士应该加强围手术期的护理工作，比如在心理护理方面：责任护士要向患者介绍主诊医生和医疗小组情况、麻醉医师和手术护士的技术水平，病区和手术室环境及设备，介绍手术方案，强调手术的有利条件；建立良好的护患关系，与患者广泛交流，了解患者的社会角色、社会支持状况和经济状况，了解患者对治疗护理的各种需求及心理状态；系统地进行健康教育，讲解疾病有关知识和手术治疗的必要性，手术及麻醉的简单步骤、原理、用药和其安全性。术前准备方面：术前晚清洗灌肠，禁食、水，术晨留置胃管并抽尽胃内容物。术前2～3d训练床上排尿、排便的适应能力。加强口腔护理，早中晚各刷牙1次。术后加强与患者及家属沟通，使患者及家属能正确面对术后出现的各种情况，增强治疗信心。主任医师兼外科主任总结：胆总管囊肿作为比较少见之疾病，在其综合治疗中，手术被认为是最佳治疗措施。该患者术前一般情况可，有手术指征，腔镜下行手术难度较大，故需积极进行术前准备及加强围手术期护理，排除手术禁忌症。手术时间暂定为2016年5月7日上午，手术方式暂定为“腹腔镜下胆总管囊肿切除术”。记录人：