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淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班产科疫苗接种室预防接种技术淄博疾控淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班内容提要1-产科乙肝疫苗接种2-卡介苗的接种3-产科接种相关资料技术要求淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班•1-产科乙肝疫苗接种要求—剖宫产分娩不能减少母婴传播—孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用—首针乙肝疫苗为什么要在出生24小时内接种？—早产儿、母婴阻断接种程序—HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养—密接与母婴阻断传播种？—HBsAg阳性孕妇的新生儿随访淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班传播途径只有三种2.血液3.无保护的性行为1.母婴传播淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班以下行为不会传播乙肝共同用餐接吻握手打喷嚏共同工作淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班剖宫产分娩不能减少母婴传播•既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。•近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P0．05)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2013年2月《中华妇产科杂志》（第48卷第2期）淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用•有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55％一85％，正规预防措施后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98％～100％，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85％一95％，如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为55％～85％，说明对照组新生儿未采用正规预防措施。(2)孕妇使用HBIG后，新生儿体内HBs抗体阳性率低；(3)大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200—400U的HBIG不可能降低HBV病毒量。（4）宫内感染的标准？HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班常规剂量HBIG对乙型肝炎病毒抗原抗体母婴胎盘透过情况影响的对照研究•观察组：母亲孕末期28周、32周、36周肌注HBIG200单位200例；对照组：母亲孕末期不用HBIG200例。观察生后12小时内新生儿静脉血乙肝五项。结果：观察组新生儿HBsAg阳性1例,阳性率为0．5％,HBeAg阳性3例,(其中1例HBsAg同时阳性)阳性率为1．5％。对照组HBsAg阳性2例,阳性率为1％,HBeAg阳性8例,(其中2例HBsAg同时阳性)阳性率为4％。经统计学处理(HBsAg)U=0．259；P＞0．05；(HBeAg),U=0．48；P＞0．05。结论：孕妇乙肝病毒携带者产前孕末期用HBIG200单位隔四周连用三次的方法对阻断乙肝病毒的宫内感染效果不显著。淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班首针乙肝疫苗为什么要在出生24小时内接种？•感染结局与感染年龄密切相关•出生时感染–大多数不会出现症状–发展成慢性的几率高达90%•成人感染–不到10%会发展成慢性乙肝–1/3会出现黄疸、疲劳、恶心、腹痛和厌食等症状甚至早死1乙肝病毒表面抗原和e抗原双阳性母亲所生的婴儿在24小时内接种乙肝疫苗者，仅4%的不能阻断母婴传播，但在24小时之后接种者20%不能阻断，新生儿出生24小时内接种乙肝疫苗越早，阻断母婴传播的效果越好。淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班首针乙肝疫苗为什么要在出生24小时内接种？•我国育龄妇女HBsAg携带率高–我国2006年全国乙肝血清流行病学调查结果显示，育龄妇女（15-49岁）乙肝病毒表面抗原携带率仍处于较高水平（6.6%）–我国HBsAg免费筛查尚未覆盖全国•2011年2月卫生部下发了办公厅关于印发《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的通知，正式开始实施三种疾病的母婴阻断工作。•方案要求各级医疗卫生机构主动为所有孕产妇提供乙肝母婴传播的检测、咨询、干预服务，提倡在接种乙肝疫苗的基础上出生后24小时内注射100国际单位乙肝免疫球蛋白•2012年全国免费筛查比例50%左右，2014年计划将免费筛查的比例覆盖到70%以上。•部分地区对孕期HBsAg筛查仍然是自费、自愿原则，可能影响孕产妇对HBsAg筛查服务的利用淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班首针乙肝疫苗为什么要在出生24小时内接种？•WHO立场文件–从全球来看，围产期传播或幼儿期传播是HBV慢性感染的主要原因，因此，WHO认为首针乙肝疫苗应在婴儿出生后尽早（24小时内）接种，在出生接种首针后再接种2针或3针，两针之间至少间隔4周。•大多数国家的选择–在乙肝疫苗纳入国家免疫规划的181个国家中，有107个（60%）国家规定出生24小时内接种首针乙肝疫苗。淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班首针乙肝疫苗为什么要在出生24小时内接种？•无证据证实新生儿首针乙肝疫苗与新生儿死亡有关–目前没有证据证明新生儿出生后24小时内接种首针乙肝疫苗与增加新生儿死亡之间有关。–我国妇幼卫生监测数据显示，1991～2012年我国新生儿死亡率、婴儿死亡率呈逐年下降趋势。图31991-2012年全国新生儿死亡率05101520253035401991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012年份死亡率城市农村全国（‰）淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班早产儿、母婴阻断接种程序•疫苗接种禁忌（WHO）WHO认为，下列情况不应作为新生儿接种疫苗的禁忌*–轻微传染病，如体温38.5℃的上呼吸道感染或腹泻；–超敏反应、哮喘或其他特应性表现；–惊厥家族史；–用抗生素、低剂量皮质类固醇或局部作用的（如外用或吸入）类固醇治疗；–皮肤病、湿疹或局部皮肤感染；–慢性心、肺、肾或肝脏传染病；–稳定的神经系统传染病（如大脑瘫痪）；–出生后黄疸史；–哺乳婴儿、早产儿和低体重儿；–营养不良；–母亲妊娠；–以前有百日咳、麻疹、流行性腮腺炎或风疹感染史；–传染病的潜伏期。淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班早产儿、母婴阻断接种程序•乙肝疫苗接种禁忌（疫苗说明书）•2010版《中国药典》•重组乙型肝炎疫苗（汉逊酵母）使用说明禁忌–已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者；–患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；–妊娠期妇女；–对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。早产儿、低出生体重儿不是接种乙肝疫苗的禁忌！淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班•产科未种原因年度早产、难产或低出生体重占产科未接种原因的比例（%）200943.50201041.57201121.49201221.83201314.10对接种禁忌症的把握过于严格是影响医院出生新生儿乙肝疫苗及时接种（率）的一个重要原因！淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班•关于乙肝疫苗接种禁忌的建议•首先要严格执行疫苗说明书，特别要注意不同厂家、不同剂量的疫苗说明书可能不完全一致。•疫苗说明书中没有明确说明的，参考《工作规范》、《药典》等专业书籍中的相关规定。•对于有特殊健康状况的接种对象，要特别注意保留好预检登记并做好知情同意，监护人要签字。建议淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班早产儿、母婴阻断接种程序•早产儿和低出生体重儿的抗体应答率研究时间及类型乙肝疫苗种类孕周研究对象出生体重采血时间检测方法抗体阳转率(%)结论1998年,英文重组HepB（10μg）26~37周不详全程免疫后1个月酶联免疫法30~37孕周：97.27%；足月儿：97.45%出生体重2500g：98.28%；≥2500g：97.41%不同孕周、不同出生体重早产儿免疫效果差异无统计学意义1999年,英文RecombivaxHB22~35周448~2580g全程免疫后1个月酶联免疫法出生体重1000g：52%，1000~1500g：68%，1500g：84%；足月儿：98%出生体重越低，抗体阳转率越低。2000年,英文Engerix-B30~35周1000g全程免疫后1个月放射免疫法早产儿：79%；足月儿：94%早产儿抗体阳转率低于足月儿。2002年,英文重组HepB（10μg）31~36周1200~2500g全程免疫后1个月?出生体重1.20~1.79kg：45%；1.80~2.49kg：90%；2.5kg：100%34~36孕周：94%；31~33孕周：55%孕周对早产儿HepB有明显影响，而体重不是一个独立的影响因素。2002年,英文RecombivaxHB（10μg）37周1800g全程免疫后3个月定量早产儿：77.4%，足月儿：98.2%足月儿免疫效果优于早产儿。2008年,中文重组HepB（10μg）30~36周1500~2400g全程免疫后4个月酶联免疫法30~33孕周：78.6%；34~36孕周：87.5%；足月儿：94.9%足月儿强应答率高于早产儿，抗体水平间差异无统计学意义。2011年,中文重组HepB（5μg/10μg）不详不详全程免疫后1个月化学发光微粒子免疫分析法早产儿：98.61%，足月儿：98.92%早产儿和足月儿HepB免后抗体无明显差异。国内外早产儿和低出生体重儿HepB全程免疫后抗体应答率研究汇总淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班早产儿、母婴阻断接种程序•早产儿与低出生体重儿HepB免疫持久性和安全性•早产儿HepB全程免疫–随访3年、7年，早产儿和足月儿抗体阳转率在70%左右，两者抗-HBs滴度和阳转率差异均无统计学意义–随访3年，早产儿和足月儿抗体阳转率差异均无统计学意义•早产儿免疫安全性–无局部、全身反应–未发现早产儿HepB免疫反应与呼吸窘迫综合症、败血症、黄疸等的发生率存在关联淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班早产儿乙肝疫苗国内免疫程序•早产儿的首针接种时机选择母亲HBsAg阴性母亲HBsAg阳性体质量≥2000g体质量＜2000g生命体征稳定生命体征不稳定12h内肌内注射HBIG≥100IU间隔3—4周再注射一次乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）0、1、6I～2岁加强1针出生接种1针，不计入程序≥2000g，0、1、6处理相关疾病无论身体如何足月儿：出生后12h内s，肌注后15—30min开始发挥作用，至少维持42～63d，此时体内已主动产生抗一HBs，故无需第2次注射HBIG。我省要求：早产儿和低体重儿只要其出生后综合情况较好，应尽早接种首针乙肝疫苗。淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养•HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBVDNA，•有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。•即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBVDNA。乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）淄博市扩大免疫规划免疫预防综合技术培训班密接与母婴阻断传播•如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗，若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。•对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。•孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，精液不能引起胎儿感染HBV，但通常因照料新生儿而与其密切接触