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DRGs、APGs、FRGs开发与应用设想孙木瑞金医院统计信息科主任2017.5.19视角：瑞金医院对DRGs的质疑：•RW决定医院改革的方向，如何测算？•编码存在问题如何解决？•是不是并发症发生的越严重，RW越高？•……我：•认真的去面对指责•努力的去纠结细节监控变异系数CV—S组和O组诊断+手术或操作常规：+主诊断预判+CC，MCC+同质性疾病排除+手术或操作非常规：+有效叠加+37种腔镜CV值0.5监控变异系数CV—M组常规：主要诊断+主诊断预判+CC，MCC+同质性疾病排除非常规：部分组轮询，比如：恶性肿瘤晚期、终末期急性白血病稳定期化疗患者入院的门在哪里？CCL含义0诊断编码不是一个并发症/合并症诊断编码是DRGs定义的一部分，其已经被应用诊断编码是一个并发症/合并症，但和主要诊断非常相关1诊断编码代表一个轻度的并发症/合并症2诊断编码代表一个中度的并发症/合并症3诊断编码代表一个重度的并发症/合并症4诊断编码代表一个极重度的并发症/合并症糖尿病，溃疡，酒精中毒、天疱疮、前列腺炎、胰腺炎等等皮肤病组同组的费用和住院日CV值大（1）A（面积）：全身皮疹面积：1＝1%－9%、2＝10%－29%、3＝30%－49%、4＝50%－69%、5＝70%－89%、6＝90%－100%。（2）临床严重程度：所有皮疹类型中，红斑、丘疹1分，肿块、结节2分，水疱、糜烂3分，溃疡、坏死4分；最高5分•红斑丘疹面积1分*体表面积分段•肿块结节面积2分*体表面积分段•水疱糜烂面积3分*体表面积分段•坏死溃疡面积4分*体表面积分段•发热（3）伴随症状•发热系数：1.2？•发热定义为大于38.0℃大于3天以上（4）评分=面积*临床严重程度*发热系数；范围（0-36分）•CCL：=6为1分；6.1~·18为2分；18.1~30为3分；30.1~36分为4分•最终和其他并发症一起，纳入PCCL分级能不能也给门诊作个“门”是不是应该将病人分开•DRGs：DiagnosisRelatedGroups——急症住院病人•APGs：AmbulatoryPatientGroups——门诊•RUGs:ResourceUtilizationGroups——护理•FRGs：FunctionalRelatedGroups——康复ICFICD-10-CMICD-10-PCSICFICD-9-CM-3不行中国的ICD10不行PCS康复治疗方法1394种—ICD9CM3共79种ICD-10-CM疾病分期ICD-10-PCS诊疗项目库是结构化的中枢神经系统手术基于DRGs的医疗质量管理临床质疑：是不是治疗效果差，并发症多，RW越高？医疗安全监控系统七大类指标医疗质量监控系统—出院患者基本情况出院患者人次：指出院人次—体检和随访出院人次手术患者人次：DRGs入组S（surgery）组操作患者人次：DRGs入组O（operation）组医疗质量监控系统—患者手术安全指标19个这部分指标的准确统计，需要病案质量提高！医疗质量监控系统—患者手术安全指标19个增加到32个医疗质量监控系统—质量指标医疗质量监控系统—重点疾病选择死亡率高，重返高的病种医疗质量监控系统—重点手术（34个）医疗质量监控系统—重点手术（34个）医疗质量监控系统—重返与住院死亡类双击查明细2015.8.31参访丹麦和英国DRG在中国不接地气不接地气的是勇气世界各国的CASEMIX—任重道远美国澳大利亚英国加拿大住院（或急诊住院）MS-DRG，APR-DRGAR-DRGHRG4CMG门诊（或非住院）APGNHCDCtier2HRG4CACS日间手术/短期住院APG（以门诊日间手术中心为主）部分纳入AR-DRGHRG4DPG急诊URGHRG4护理RUGHRG4NACRS康复CMGs\FRGsAN-SNAPHRG4RPG长期保健LTCDRGAN-SNAPCCRSRUG-III家庭服务HHRGHCRSRUG-III每个DRGs组核定一个平均住院日，每患者考核评定。效率--平均住院日按照重点专科标准，按照亚专科进行病种归类（教学医院要重视病种结构均衡）重点学科布局每个专科3-5个反应专科水平的高峰病种医院定位RW考核，控制小病种的占比控制小病种比例瑞金应用模式设计重点手术手术的难度和风险度住院日考核办法关于临床科室平均住院日考核办法调整的说明按照申康医院发展中心关于“稳增长、转机制、调结构”的有关要求，结合我院实际情况和功能定位，为了提升医院的服务效率和内涵质量，医院对各临床科室的CMI指标、三四级手术加强考核力度。为此，2015年1月起，对原平均住院日考核办法予以调整：1.按照医院2013年、2014年两年DRGs分组所实际形成的住院天数作为考核标准。2.根据各临床科室当月DRGs分组，如低于考核标准的，按相关出院病人的住院天数，每天奖励100元，如高于考核标准的，按相关出院病人的住院天数，每天扣100元。绩效管理办公室2015年1月瑞金应用模式设计住院天数考核•甲状腺恶性肿瘤手术：指标4.5天，目标3.6天全市平均5.6天，瑞金平均4.5天，中山平均3.6天按照DRGs的组核定住院天数瑞金应用模式设计实施效果77.27.47.67.888.220132014201520168.087.837.817.4平均住院日平均住院日在三四级手术、疑难危重患者增加的前提下，平均住院日下降！瑞金应用模式设计每个DRGs组核定一个平均住院日，每患者考核评定。效率--平均住院日按照重点专科标准，按照亚专科进行病种归类（教学医院要重视病种结构均衡）重点学科布局每个专科3-5个反应专科水平的高峰病种医院定位RW考核，控制小病种的占比控制小病种比例瑞金应用模式设计重点手术手术的难度和风险度DRGs的病种报表看不懂，如何调结构？瑞金应用模式设计临床重点专科建设评价标准国家卫计委发布专科建设标准瑞金应用模式设计在系统里加入重点专科病种名称列重点专科病种加“*”瑞金应用模式设计专病门诊助力结构调整概念：按疾病名称命名设立，不按科室看病，按疾病看病邀请对该病诊疗具有一定经验的医师可以由多科室联合开展专病门诊模式设计神经内科专病门诊设置•癫痫•多发性硬化及相关疾病•肌张力障碍•记忆障碍•脑血管病偏头痛•帕金森病•神经遗传及神经肌肉疾病•……专病门诊模式设计高血压科专病门诊设置•产后高血压•继发性高血压•难治性高血压•青少年高血压•肾动脉介入•睡眠呼吸暂停相关高压•……专病门诊模式设计专病门诊的种类1872092202330501001502002502013年2014年2015年2016年专病门诊个数专病门诊模式设计多学科联合门诊门诊量炎症性肠道整合门诊脑卒中中西医结合整合肺癌整合门诊肠道肿瘤整合门诊妊娠肾脏病整合门诊妇科肿瘤整合门诊血尿相关性疾病整合门胰腺疾病整合门诊乳腺疑难病会诊胃肠肿瘤整合门诊性腺及生长发育整合门肺小结节整合门诊甲状腺肿瘤整合门诊介入肾脏病整合门诊淋巴瘤整合门诊食管癌整合门诊高级疑难会诊感染性疾病整合门诊中枢神经系统肿瘤肝脏肿瘤整合门诊乳腺疾病整合门诊MDT门诊量专病门诊模式设计专病门诊量•2016年1-11月瑞金专病门诊44.1万人次，占门诊量的15.58%•外地来沪首诊预约不限号展望未来三级甲等医院专病门诊模式？专病门诊模式设计每个DRGs组核定一个平均住院日，每患者考核评定。效率--平均住院日按照重点专科标准，按照亚专科进行病种归类（教学医院要重视病种结构均衡）重点学科布局每个专科3-5个反应专科水平的高峰病种医院定位RW考核，控制小病种的占比控制小病种比例瑞金应用模式设计重点手术手术的难度和风险度单病种绩效分析8个病种24个病种33个病种40个病种2013年2014年上半年2014年全年2015年上海市模式类别病种急症急救(6)急性脑出血、急性脑梗死、急性脑损伤、急性消化道出血、急性胰腺炎、急性心梗行支架术普外科（7）甲状腺恶性肿瘤手术、结直肠恶性肿瘤手术、乳腺恶性肿瘤手术、胃部恶性肿瘤手术、胰腺恶性肿瘤手术、腹腔镜下胆囊切除术、肝恶性肿瘤手术胸外科（2）肺部恶性肿瘤手术、食道恶性肿瘤手术泌尿外科（3）膀胱恶性肿瘤手术、前列腺恶性肿瘤手术、肾恶性肿瘤手术心外科（3）冠状动脉旁路移植术、室间隔/房间隔缺损修补术、心脏瓣膜手术神经外科（2）垂体瘤手术、胶质瘤手术骨科手术（3）髋关节置换术、膝关节置换术、椎间盘手术妇产科（4）子宫肌瘤手术、顺产、卵巢恶性肿瘤手术、宫颈恶性肿瘤手术眼科（2）白内障加人工晶体植入术、玻璃体视网膜手术心内科（3）择期PCI、心律失常射频消融、心脏起搏器、除颤器植入或更换其他内科（3）支气管哮喘、炎症性肠病、系统性红斑狼疮儿科（1）小儿肺炎病种一览上海市模式急症急救病种诊疗优势分析医院名称No1No2No3病种数医院1急性脑梗死/手术急性胰腺炎急性脑出血/手术急性消化道出血急性颅脑损伤7医院2急性颅脑损伤急性脑出血急性消化道出血急性颅脑损伤手术4医院3急性颅脑损伤手术急性心梗支架术急性脑出血手术急性胰腺炎4医院4急性颅脑损伤急性脑梗死急性脑出血急性消化道出血4医院5急性颅脑损伤手术急性脑梗死手术2医院6急性脑梗死急性胰腺炎2医院7急性脑出血手术急性脑梗死手术2医院8急性心梗支架术1医院9急性心梗支架术1上海市模式综合性医院15种肿瘤手术优势分析医院名称No1No2No3上半年病种数全年病种数医院1结直肠癌食道癌胃癌胰腺癌前列腺癌膀胱癌肾癌77医院2胃癌肝癌肾癌肺癌结直肠癌卵巢癌食道癌67医院3膀胱癌肾癌甲状腺癌垂体瘤前列腺癌55医院4胶质瘤垂体瘤乳腺癌肝癌44医院5乳腺癌甲状腺癌垂体瘤胰腺癌34医院6胶质瘤01医院7胶质瘤11上海市模式7种心脏内外科手术病种优势分析医院名称No1No2No3上半年病种数全年病种数医院1急性心梗支架瓣膜起搏器择期PCI搭桥射频消融66医院2择期PCI瓣膜搭桥起搏器24医院3急性心梗支架起搏器射频消融33医院4先心瓣膜12医院5搭桥11医院6射频消融11医院7急性心梗支架11医院8先心11医院9先心01医院10择期PCI11上海市模式追赶成为医院的主基调瑞金应用模式围绕内分泌科学科群建设瑞金应用模式内分泌科30%糖尿病，70%以内分泌肿瘤为主各亚专科选择本专科疑难病种瑞金医院确定126个病种，作为额外奖励瑞金应用模式解决办法•扩大专病门诊专家看专病•门诊MDT•重点病种检查绿色通道瑞金应用模式每个DRGs组核定一个平均住院日，每患者考核评定。效率--平均住院日按照重点专科标准，按照亚专科进行病种归类（教学医院要重视病种结构均衡）重点学科布局每个专科3-5个反应专科水平的高峰病种医院定位RW考核，控制小病种的占比控制小病种比例瑞金应用模式设计重点手术手术的难度和风险度CMCMI(CaseMixIndex病例组合指数)•CM=∑（某租DRG权重X该DRG组病例数）•CMI=(某组𝐷𝑅𝐺权重×该𝐷𝑅𝐺组病例数）总病例数如：•某患者胰腺恶性肿瘤行Child’s手术，RW=4.75，术后5次入院化疗，化疗RW=0.32。•该患者CM=4.75*1+0.32*5=6.35•该患者CMI=1.05瑞金应用模式RW点数纳入绩效分配分级RW值RW=1分配标（点）备注1RW0.580*RW重点监控病种提高分配标准20.5≤RW1.0100*RW31.0≤RW1.5160*RW41.5≤RW2.0250*RW52.0≤RW400*RW2015年大部分临床科室CMI有较大增幅瑞金应用模式上海肿瘤医院日间化疗中心（门诊）肿瘤内科和护理部管理，门诊日间化疗占化疗人次90%•床位：42•输液椅：219•肌肉注射台：2•静脉注射台：5•护士：38201420152016日间化疗125234130241139060化疗病房9734998811221日间占比92.79%92.88%92.53%实施效果02000400060008000100001200014000201320142015201678438532981813083RW2RW2的病种收治例数申康