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循环系统（50分）大苗老师02月24日第一节心力衰竭一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因()1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。（1）心肌收缩力减弱：冠心病/心梗最为常见（2）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）（3）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。2、诱因：感染、心律失常（房颤）依次是心力衰竭最主要的诱因。3、ANP、血浆脑利钠肽（BNP）与心衰严重程度呈正比。血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。4、分类：①低排出量心衰（常见）②高排出量心衰（甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠）根据心衰类型分：①左心衰：主要为肺淤血的表现1.最先出现左室、左房增大。2.肺静脉高压（肺淤血），出现咳粉红色泡沫痰3.呼吸困难最早出现劳力性呼吸困难，最典型夜间阵发性呼吸困难，最严重端坐呼吸。还会出现双肺底湿罗音。4.出现相对性二尖瓣关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。5.交替脉.②右心衰体循环淤血肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张1.右室右房增大2.出现相对性三尖瓣关闭不全3.胸骨左缘3、4肋间闻及…………4.奇脉③全心衰左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状呼吸困难反较单纯性左心衰时减轻。二、心脏分期A期无心脏节度改变，无症状体征B有改变，无症状C二有D顽固性心力衰竭三、心功能分级1、Killip分级（有急性心梗用）：Ⅰ级：无心衰无肺部啰音；Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭Ⅲ级：肺部啰音1/2或出现急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）Killip分级记忆：1无2啰半3肿4休克；2、用NYHA分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到3楼】Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到2楼】Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。【在底楼喘气】NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧）四、诊断：心衰诊断首选超声心动图UCG，用于心室的收缩功能和舒张功能。1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】正常时E/A1.2。【E早A晚】X线：①心腔扩大②kerleyB线五、治疗1、限制摄水严重心衰24h小于1000---1500ml2、控制感染。3、药物治疗（1）、利尿剂（排纳排水，减轻水肿）：1.心衰首选药物，排钠排水，减轻水肿。2.急性心衰------速尿3.慢性心衰------（双氢克尿噻+螺内酯（安体舒通）以最小剂量无限制使用，不单独使用（2）、血管扩张剂：1.禁忌症严重二尖瓣狭窄和主动脉狭窄不能用。2.硝普钠：①同时扩张小动脉和小静脉，所以能降低前、后负荷。②一般用来治疗高血压急症。③初始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10ug/(Kg.min)3.硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉，降低前负荷；扩张冠状动脉，治疗冠心病。扩张肺动脉，治疗肺动脉高压。初始剂量为10ug/min。（3）、ACEI血管转化酶抑制剂（普利家族）：1.最基本病理改变：心肌肥厚，心腔扩大。（适用）2.逆转心肌肥厚改善预后降低死亡率。3.禁忌症血钾大于5.5mmol/L、血肌酐225umol/L一定禁忌使用。4.选择性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）……沙坦：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。（4）β1受体阻滞剂：1.临床常用美托洛尔等3种。比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔2.起效时间2个月3.禁忌症：急性心衰、心动过缓、支气管哮喘不能用a.急性心衰不能用（急性心衰禁用因为2个月药物才起效）b.心动过缓c.诱发哮喘，支气管哮喘不能用。4.适应症：心衰伴有陈旧性心肌梗死首选。（5）、洋地黄类（正性肌力药）★★西地兰、地高辛、毒毛K（西地兰起效快，毒毛K主要扩张冠脉，地高辛七天起效，用于慢性心衰。）1.机制：增强心肌收缩力，减慢心率，从而减轻心肌耗氧量2.绝对适应症：①心衰+房颤——洋地黄（西地兰）；②心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）3.※※禁忌症（记忆：急死肥鱼价格低）①急性心梗24小时内；②肥厚梗阻性心肌病；③预激综合征；④低钾；4.、洋地黄中毒①最早表现：胃肠道反应（厌食是最早的表现）②最常见表现：心律失常（室性期前收缩（室早二联率）③最特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞④ECG见鱼钩样改变（ST段下移）只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。⑤精神神经系统改变（黄视，绿视）5.洋地黄中毒治疗①立即停药；②血钾低者用静脉补钾，血钾不低首选苯妥英钠没有利多卡因③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；六、急性左心衰----原因广泛前壁心肌梗死最常见1、临床表现：①突发严重呼吸困难②咳粉红色泡沫痰，③两肺可闻及细湿啰音、喘鸣音。2.治疗先看血压血压高，首选硝普钠；血压低，首选西地兰；不高不低（血压在90/60以上）呋塞米。心衰+房颤——洋地黄（西地兰）；心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄。3.急性左心衰绝对不能用ACEI和β受体阻滞剂，因为起效时间长第二节心律失常总论心脏传导系统：窦房结、(结间束)、房室结，(房室束)，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。1.心房收缩：P波2.窦房结----房室结：PR间期（房室传导阻滞）3.心室收缩：QRS波所有心律失常治疗总原则：①没有症状不治疗；血压正常我用药；血压低我电击；看到偶发必观察4、心律失常治疗四类药：①Ⅰ类钠通道阻断剂：ⅠA奎尼丁ⅠB利多卡因ⅠC普罗帕酮②Ⅱ类β受体阻断剂：阻断肾上腺素能受体③Ⅲ钾通道阻滞剂：胺碘酮，④Ⅳ钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓所有心律失常诊断金标准：ECG正常窦房结频率60---100次/分，＜60窦缓，小于50病窦（人工心脏起搏器），＞100窦速（……洛尔）。病窦：①窦房结频率＜50次/分（＜40三度房室传导阻滞）②晕厥，头晕③治疗人工心脏起搏器（发病一周内临时心脏起搏器，大于一周永久心脏起搏器）窦速：①窦房结频率＞100次/分②治疗（……洛尔）室上性心动失常。发生在心室以上的房早：提前出线的P波。偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。房颤：1.病因：风心病二尖瓣狭窄。2.分类：①急性房颤：发生在24h内，治疗：不用抗凝，转复窦律，控制室率②阵发性房颤：≤7天，能自行停止。治疗：预防发作，控制室率③持续性房颤：＞7天，治疗：恢复窦率和抗凝④长期持续性房颤：≥1年，患者有转复愿望，治疗：恢复窦率和抗凝⑤永久性房颤：＞1年，治疗：控制室率和抗凝3.临床表现：①心率＞150②房颤最主要的并发症：【体循环栓塞】4.房颤体征的3大特点：三不①心室率绝对不规则②第一心音强弱不定③脉搏短促（脉率＜心率）5.房颤的心电图特点：①p波消失，代之以F波。F波频率：350-600。②.QRS波群正常，在V1导联最为明显。6.治疗：（1）.急性房颤：24h内①原则：转复窦律，控制室率。②转复目标：安静时，心率控制在60—80，轻微活动100③转复窦率靠2酮：胺碘酮（首选）和普罗帕酮④控制室率：1.首选β受体阻断剂，2.非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）3.合并心衰用：西地兰（2）.慢性房颤：超过24h。记忆：慢性房颤一天过，前3后4要抗凝，抗凝只用华法林，华法林123，（用INR（国际标准化率）来确定华法林的抗凝效果。INR正常值是1，要控制在2到3）这样学习真简单发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。阵发性室上速（室上速）：1.最常见;预激综合征/折返机制2.临床表现①阵法心悸，突发突止②第一心音强度恒定③心室率绝对规则3.心电图：①室上速的心率在：180左右②逆行P波③QRS波群规则4.治疗：①刺激迷走神经；②药物治疗；①刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。刺激迷走神经的方法：按摩颈动脉窦；valsalva动作，诱导恶心；将面部侵于冰水内。②药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米、地尔硫卓。③血压低，首选电复律。除了室颤非同步，其他都同步电复律④室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，首选射频消融，没有腺苷或2酮⑤预防室上速发作的最好方法：射频消融五．室性心律失常一.室早心电图特点：QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。记忆:室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。治疗：1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。2.心肌梗死并室早（室速，室颤）。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。3.并发血流动力学障碍用电复律。室颤病因：室颤常见于缺血性心脏病。临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。治疗：非同步电除颤。二.室速1、病因：室速最常见冠心病，特别是急性心肌梗死（濒死感）发生率最高。2、心电图：①室速就是室早多；3个或者3个以上的室早连续出现。②宽大畸形的QRS波；③ST-T波与QRS波方向正好相反。④房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。⑤心室夺获（利卡因）：宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波（心室夺获）------室速。⑥室性融合波：心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。3、治疗：终止室速。1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。2).并发了血流动力学障碍（血压低，心衰），用电复律。三.房室传导阻滞病因：常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。心电图：一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期＞0.20秒，P波后均有QRS波。。运动员好发一度。歌诀：一度无脱落;PR长点2二度I型：RP间期进行性延长，QRS波偶有延长（文氏现象）直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性延长，此型常见、常考，如果实在不明白就选它。（QRS波逐渐延长）歌诀：有p臭的远（RP间期进行性延长）。二度II型：心房冲动传导突然阻滞（P波后QRS波可有可无）但PR间期恒定不变。3个P波后1个QRS波。（QRS波突然消失）歌诀：PR差不多三度：特点：1.心房与心室互不相关，2.心房率心室率。心室率小于40，直接诊断3度。（记忆：自己家的房子大于卧室。）3.PR间隙不固定。4.大炮音（特异表现）；阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率40次/分。心电图特点：三度阻滞各顾各，P波与QRS均规则，不相关。治疗：一度和二度I型：无需治疗。二度II型及三度：1.阿托品只可用于阻滞部位位于近端（