搜索
二级心理咨询师心理诊断技能史占彪第一节鉴别诊断第一单元神经症与精神病的鉴别诊断第二单元识别重性精神病第三单元常见人格障碍的特点第二节识别病因第一单元引发心理与行为问题的生物学因素第二单元引发心理与行为问题的社会性因素第三单元引发心理与行为问题的心理因素第一单元神经症与精神病的鉴别诊断（一）、神经症与不健康心理状态的分界线（二）、区分不同类型的神经症（一）、神经症与不健康心理状态的分界线1、神经症的临床评定方法2、神经症与器质性病的鉴别3、神经症与人格障碍神经症的临床评定方法如果总分为3，可以认为患不够诊断为神经症。如果总分不小于6，神经症的诊断是可以成立的。4~5分为可疑病例，需进一步观察确诊。需要说明的是，对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。（1）病程情况不到三个月为短程，评1分；三个月到一年为中程，评2分；一年以上为长程，评3分。（2）精神痛苦的程度轻者病人自己可以主动设法摆脱，评1分；中度者病人自己摆脱不了须靠别人的帮助或出境的改变才能摆脱，评2分；重度病人几乎完全无法摆脱，评3分。（3）社会功能能照常工作学习或者工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评1分；中度社会功能受损害者，工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评2分；重度社会功能受损害者完全不能工作学习，不得不休病假或推卸，或某些必要的社会交往完全回避，评3分二、区分不同类型的神经症神经衰弱1、神经衰弱2、焦虑性神经症3、恐怖性神经症4、强迫性神经症5、躯体形式障碍6、不典型神经症神经症基础知识旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。它们没有精神病性障碍，主要可表现为烦恼、紧张、焦虑、恐惧、强迫症状、疑病症状，或神经衰弱症状等病前多有一定的素质和人格基础起病常与心理社会因素有关其症状无肯定的器质性病变基础依其主要临床表现，又可区分为若干类型。1、神经衰弱神经衰弱的主要临床相是与精神易兴奋相联系的精神易疲劳，心情紧张、烦恼和易激惹等情绪症状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。神经哀弱的临床表现主要为：①精神疲乏，注意力难集中，效率减低等衰弱症状；②回忆及联想增多且控制不住，对声、光敏感的兴奋症状；③易烦恼、易激惹的情绪症状；④紧张性疼痛；⑤入睡困难、多梦、易醒等睡眠障碍。神经衰弱症状可分三组：1与精神易兴奋相联系的精神易疲劳2情绪症状主要有三个方面：①烦恼②易激惹③心情紧张3常见的心理生理障碍：①睡眠障碍②头部不适感③内脏功能障碍神经衰弱与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。情绪症状：烦恼。易激惹。心情紧张。情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。控制不了或摆脱不了，病人感到痛苦；常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗。神经衰弱精神易兴奋；–联想增多，回忆杂乱；多伴有生活中的烦恼内容；偶有高兴的内容，也因控制不住精神易兴奋性，思想倾向于兜圈子和重复，杂乱无意义；–容易分心；注意力不集中；–控制不住；–感觉过敏；声音，环境等；精神易疲劳；–具有特征性的神经衰弱的疲劳的；正常的疲劳；只有体力疲劳而没有情绪疲劳便不是神经衰弱性的疲劳；躯体疾病的疲劳；情绪性疲劳；–休息无法消除；–具有弥散性；–明显的情绪性；–不伴有欲望和动机的减退；神经衰弱情绪症状：–情绪症状的总体特点：病人感到痛苦，倾向于见人就诉苦或求治；病人感到控制不住或摆脱不了；情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称；情绪症状的形式：–烦恼；–有现实内容，这一点和焦虑不同；–健康人也烦恼，但同时有愉快经历和快乐体验；可资鉴别易激惹；–感到自己失控，想控制而没有控制住；–事后觉得不对或不好，后悔，痛苦的内心体验，–大怒之后就变得好像根本没有那么回事一样，精神病性的特征性表现；–易激惹的变形：容易伤感。好打抱不平，弥散性敌意。心情紧张；–张弛调节能力发生了障碍；–紧迫感。负担感。自控感。精神过敏。效率下降。神经衰弱心理生理症状：–睡眠障碍；与其说是夜间睡眠太少，毋宁说是睡眠和醒觉的节律紊乱，–头部不适感；–个别内脏功能的轻度或中度障碍。内脏功能障碍通常只限于个别的器官。如果症状很多，几乎遍及各处，则应考虑焦虑症、抑郁症和疑病症的可能。–病程与预后：起病缓慢，迁延病程；人格健康，急性起病的预后良好；反应性的成分较多；总体上取决于人格和环境；其中人格因素更为重要；2、焦虑症焦虑是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。与恐惧不同，恐惧在面临危险时发生，而焦虑发生在危险或不利情况来临之前。焦虑症可分为以下两种类型：（1）惊恐障碍（2）广泛性焦虑症（1）惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍(2)惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。（2）广泛性焦虑症指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。惊恐障碍案例某男，33岁，已婚，大学毕业，任某市规划处办公室主任。一年半前乘长途车时，强烈颠簸，摔倒在地，头晕眼花，腹部难受恶心，好像要“休克”但神志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。以后又有几次类似发作，均无明显诱因，大约每月1—2次，都是静脉点滴药物缓解，每次检查都没有发现身体有异常情况，近一个月来发作频繁，大约5-6天一次。每次发作后都要出一身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再发作。惊恐障碍案例工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求，有压力，每当向领导提交一份规划方案时，都担心会被领导否决。近一年来，好像对许多事都担心，因为吸烟多、常咳嗽、吐痰，每次都要检查痰中有无血丝，担心自己生病，工作怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨，坐汽车怕事故，住楼怕地震，即使步行也害怕交通事故，总之，成天提心吊胆。广泛性焦虑症案例某男，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老板为美国人，常住美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己的薪金较高，房子车子都有。妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学习优异。近1年来生意有些难做，老板似有不满之意，但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。广泛性焦虑症案例有时担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡。有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然貌美年青，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦燥，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖。3、恐怖症恐怖症又称恐怖性焦虑障碍，是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。对某些情境、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，全无必要，有时本人也知道这是不切实际、不合情理的，但却不能摆脱，引为苦恼。患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物神经功能障碍的一类心理障碍。简称为恐怖症。有场所恐怖、社交恐怖、特殊恐怖恐怖症案例某女34岁已婚会计，因害怕别人在自己面前吸烟而来求助。自己的丈夫本来也吸烟，并未成为二人婚姻的障碍，但自从去年父亲因肺癌去世后，想到父亲的病可能和吸烟有关，就开始对“烟味”特别讨厌。一开始时，嗅到烟味时要咳嗽，尽量回避，逐渐发展到一嗅到烟味就要“哮喘”，呼吸困难，有时有要憋死的感觉。为此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到她家来，都不能吸烟，办公室的同志谅解她，办公室也成了“无烟办公室”。最近症状加重，看到电视上有吸烟的镜头，也要犯“哮喘”，甚至看到烟盒也感到不舒服。有时感到“烟味”无处不在，因而不想上街，不想上班，很苦恼。4、强迫性障碍强迫性障碍是以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征的一组心理障碍，简称“强迫症”。强迫症状的特点是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，患者体验到，观念或冲动系来源于自我，但违反他的意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法控制，患者认识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。可划分为强迫思想及强迫行为两类。强迫症案例某男，16岁，高中一年级学生。来信中写到“别人的灵魂是自由的，而自己的灵魂被张网来缠着，这张网对别人来说一触即被，可自己却只能在网中挣扎，得不到解脱。”电话咨询中得知，2年前，该生一次偶然机会发现父亲手机中有一条短信，是一个女人和他“谈情说爱”的内容。当时感到很震惊和痛苦，有一种“世界末日”之感。因为自己对父亲非常崇敬，不敢相信这是真的。想到父母二人非常相爱，又觉得为受父亲欺骗的母亲感到十分痛苦。想揭穿父亲的“罪行”又没有勇气。强迫症案例自己是个正直、善良的孩子，内向而认真，崇拜鬼神，认为做坏事是要受到惩罚的。于是每天晚上临睡前双眼注视墙上的菩萨像，不准脑子中有杂念，如果有就要重新做一遍。关灯时，必须在关灯的那一瞬间在脑中浮现出一种全家幸福的在一起的意境。如果不能，就要重新开启和关闭一下电灯，有时反复做十几次。这种“睡前仪式”通常要持续半个小时或更长的时间。虽然知道世上没有鬼神，这样做并没有什么意义，很想用顽强的意志克服它，曾经有一段时间“睡前仪式”有些简化，但由于恰在这时，大妈心脏病手术失败而死。自己认为是因为“睡前仪式”简化所引起的，因此，症状加重，学习成绩直线下降。5、躯体形式障碍躯体形式障碍的主要特征是患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。患者有时有某种躯体障碍，但并不能解释其症状的性质和程度，不能解释患者的痛苦与先占观念。列入这类障碍者，包括躯体化障碍、疑病症、躯体形式的植物神经功能失调和持续的躯体形式的疼痛障碍等。躯体形式障碍（1）、躯体化障碍（2）、疑病症（3）、躯体形式的植物神经功能失调（4）、持续的躯体形式的疼痛障碍具体概念（1）躯体化障碍：躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。（2）疑病症突出表现为对自身健康状况过多关切，有各种主观症状，但各种检查均木足以肯定其有任何器质性疾病的证据，也未发现这些主观症状的躯体原因。医生的解释不能消除其疑虑。具体概念（3）、躯体形式的植物神经功能失调患者表现的症状似乎是由于植物神经支配的器官或系统的躯体障碍所致，最常见的情况是心血管、呼吸和胃肠道症状，但并无有关器官和系统存在躯体疾病的证据。（4）、持续的躯体形式的疼痛障碍精神性疼痛、心因性背痛或头痛以及其他与情绪冲突有关的躯体形式的疼痛归入此类。持久、严重、令人痛苦的疼痛，又不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释，是这类障碍的突出表现。心理社会问题常是疼痛发生的主要原因。某女36岁未婚腹痛半年咨：脉搏很正常。您消化系统有毛病？去医院检查了吗？求：有时腹痛，大医院都检查遍了，能做的都做了