第七章 生殖器、肛门和直肠检查

第七章生殖器、肛门和直肠检查外生殖器、肛门和直肠检查对临床诊断具有重要意义，检查时应对被检者说明检查目的、方法和重要性，以取得配合。被检者若为女性，男性医生必须有女医护人员或家属陪同，方能检查。第一节男性生殖器(一)阴茎阴茎前端膨大部分为阴茎头，阴茎的皮肤在冠状沟前向内翻转覆盖在阴茎头上称为包皮。海绵体充血可使阴茎勃起。检查内容包括：1．包皮成人阴茎松弛时，包皮不应掩盖尿道口，上翻可露出阴茎头。包皮上翻不能露出尿道口或阴茎头称为包茎。可由先天性包皮口狭窄或炎症后粘连造成。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头称包皮过长，易引起炎症或包皮嵌顿，甚至成为致癌因素。2．阴茎头与冠状沟正常表面光滑红润、质地柔软。检查时如发现阴茎头部有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者疑及阴茎癌，晚期阴茎癌呈菜花状，表面覆有灰白色坏死组织，有腐臭味。冠状沟处出现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，愈后遗留瘢痕，见于梅毒。3．尿道口检查时以中指和无名指夹住阴茎，用拇指和示指将尿道口分开。正常尿道口粘膜红润、清洁、无分泌物粘附。尿道口发红、附有分泌物并沿尿道有压痛者，见于尿道炎。尿道口开口于阴茎腹面，称尿道下裂。4．阴茎大小正常成年人长约7～10cm，阴茎过小，见于垂体功能或性腺功能减退；儿童阴茎呈成人型，见于肾上腺皮质肿瘤患者。(二)阴囊检查时，被检者取立位或坐位，两腿分开，医生两手拇指置于阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，进行对比。阴囊水肿，多为全身性水肿的一部分，见于右心功能不全、慢性肾小球肾炎、重度营养不良等；局部因素如炎症、下腔静脉阻塞、过敏反应等。阴囊皮肤粗厚，明显下垂，皱褶变宽变浅，色淡，称象皮肿，见于丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞。1．精索位于附睾上方，正常时为柔软索状，无挤压痛，由输精管、动静脉血管、精索神经等组成。如出现挤压痛，并有局部皮肤红肿时，多为精索的炎症；输精管有结节，呈串珠状，见于输精管结核；沿精索触到类似蚯蚓团状感觉时，则为精索静脉曲张。•2．睾丸正常表面光滑柔韧，有弹性。检查时应两侧对比，注意大小、形状、硬度，有无压痛等。在阴囊中未触及睾丸，可能是隐睾；外伤或炎症如流行性腮腺炎、淋病等可引起睾丸急性肿痛；一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应考虑睾丸肿瘤；睾丸过小多见于肥胖性生殖无能症。睾丸鞘膜积液，表现为阴囊肿大，表面光滑并有囊性感，进光试验阳性。检查方法：用不透光的纸片卷成圆筒，一端置于肿大的阴囊表面，将手电筒置于对侧照射，如阴囊被照亮，呈半透明橙红色，为阳性。不透明则为阴性，提示为腹股沟斜疝或睾丸肿瘤。•3．附睾位于睾丸的后外侧，上端膨大，下端细小，精子产生后排移到附睾中成熟。急性附睾炎时，附睾肿痛；慢性附睾炎时，附睾肿大且有压痛，触诊可摸到结节。附睾结核时，附睾肿痛，可触到结节状硬块，一般无挤压痛。附睾结核常伴有输精管增粗，呈串珠状；晚期的结核病灶可与阴囊皮肤粘连，破溃后形成瘘管经久不愈。(三)前列腺前列腺位于膀胱下方，耻骨联合后约2cm，包绕在尿道根部，左右各一，腺体的排泄管开口于尿道内，距肛门约4cm。•被检者取肘膝位，医生示指戴指套，涂适量润滑油，徐徐伸人肛门内，大约在一个半指节的深处，向腹侧可触到前列腺。正常前列腺中间有一浅沟，称中间沟，左、右两叶前列腺每叶约拇指指腹大小，表面光滑，质韧有弹性。中间沟消失，表面平滑者，见于前列腺肥大；肿大并有明显压痛者，见于急性前列腺炎；表面凹凸不平质硬者，见于前列腺癌。若需取前列腺液送检，可进行前列腺按摩，用进行指诊的示指作向前、向内方向，左右各按摩数次，再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压，即可有前列腺液由尿道口流出，取标本立即送检。(四)精囊位于前列腺外上方，正常柔软，直肠指诊时不能触知。精囊病变常继发于前列腺，如精囊肿大、有压痛，见于精囊炎；精囊表面不平，呈结节状，见于精囊结核。第二节女性生殖器女性生殖器检查，通常由妇产科医生根据病情需要进行。(一)外阴首先通过视诊，观察阴毛的多少及分布，阴蒂的大小、长短，大小阴唇有无畸形或水肿、炎症、湿疹、白癍、溃疡、赘生物、损伤等情况。然后注意处女膜是否与婚史、产史相符。•(二)阴道壁和子宫颈通过阴道窥器进行观察，注意粘膜的色泽；如为红色且有出血点，表示有炎症的可能；如为紫蓝色，则可能与妊娠有关。同时注意阴道分泌物量与性质。•正常阴道分泌液不多，呈粥糊状，并为酸性。泡沫样分泌物见于滴虫性阴道炎；色白并含小片豆腐样分泌物，多是真菌感染所致。此外，还要观察阴道壁上有无溃疡、赘生物或瘘管。•也可作涂片检查或活组织检查，明确诊断，特别警惕癌变。进一步检查子宫颈，要注意子宫颈的位置和方向，正常子宫颈口应朝下、朝后(向阴道后穹隆)。还要注意子宫颈的大小，粘膜的颜色及有无由产伤引起的撕裂。子宫颈呈紫蓝色是妊娠的特征。子宫颈炎时，子宫颈充血、肥大；有时，颈管腺体增生，呈红色颗粒状，或变成息肉，质脆易出血。对严重子宫颈炎患者，应取活组织作病理检查。•(三)双合诊盆腔检查一手戴手套用示、中两指伸在阴道内，另一手的四指(除拇指外)于下腹部，进行双合诊检查。•此时，起主要作用的是腹部的手，而不是阴道内的手，腹部的手要设法把盆腔各器官置于双手之间以便被扪及。双合诊检查：宫体被握住后，要注意子宫的大小、形状、位置、软硬度、活动度，有无结节或不规则感及压痛。•下一步可将阴道内的手指移向侧边，先查左、右两穹隆，在腹部的手亦移向盆腔的同一侧，并向深处推压。此时，子宫旁组织、卵巢、输卵管等应处在内、外两手之间。正常情况下，一般摸不清输卵管，而卵巢偶能触及。两手之间如果扪到增厚的组织或有压痛的肿块，往往表示输卵管、卵巢或子宫旁组织有异常。如系未婚妇女，不便进行阴道检查时，可改用直肠—腹部双合诊。第三节肛门与直肠肛门与直肠检查通常采用视诊和触诊，可为临床提供许多重要体征，不能忽视。(一)视诊正常肛门周围皮肤颜色较深，皱褶呈放射状；被检者作排便动作时，皱褶变浅；收缩肛门括约肌时皱褶加深。注意观察以下改变：1．肛门闭锁或狭窄见于新生儿先天畸形，表现为新生儿无排便或排便困难。2．肛门外伤与感染肛门有创口或瘢痕，见于外伤或术后，肛门周围有局限性红肿和压痛，见于肛门周围脓肿。3．肛门裂肛门粘膜有裂伤，可伴有梭形或圆形多发性小溃疡，排便时疼痛且出血，病人常因惧痛而抑制便意，以致大便干燥，加重症状。•4．痔直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静脉团称为痔。临床分三种：肛门外口(齿状线以下)有紫红色柔软包块，表面为皮肤者为外痔，为直肠下静脉扩张所致；肛门内口(齿状线以上)有紫红色包块，表面为粘膜者为内痔，为直肠上静脉扩张所致，排便时可脱出肛外，严重时大便带血；兼有外痔和内痔表现者，为混合痔。5．肛瘘在肛门内及肛周可见瘘管开口，常有脓性分泌物流出，经久不愈，多继发于直肠脓肿。6．直肠脱垂又称脱肛。指直肠粘膜脱出。检查时嘱被检者下蹲，用力屏气做排便动作，如在肛门外看到紫红色球状突出物即为直肠部分脱垂(直肠粘膜脱垂)，如突出部分为椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂(直肠壁全层脱垂)。(二)触诊对肛门或直肠的触诊，称肛诊或直肠指诊。方法简便易行，对肛门直肠的局部病变和某些盆腔疾病如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺和精囊病变、女性生殖器疾病等，均有重要的诊断价值。1．体位根据检查目的与病情，被检者可采取三种体位。(1)仰卧位：被检者仰卧，臀部垫高，双膝屈曲。此体位适用于重症体弱病人和直肠膀胱窝的检查，也可进行直肠双合诊检查盆腔疾病。(2)左侧卧位：被检者左腿伸直，右腿向腹部屈曲，臀部靠近检查台边缘，医生位于被检者的背面检查，适用于女性或重症病人。(3)膝胸位：被检者两肘关节屈曲，胸部俯于床面，双膝关节屈曲跪于检查床上，用于检查直肠前部、精囊和前列腺疾病。•2．直肠指诊医生戴手套(或指套)，外涂适量润滑液，嘱被检者张口深呼吸，用探查的示指先在肛门口轻轻按摩，待肛门括约肌松弛后，再将探查手指慢慢插入肛门，触摸肛门及直肠，有指征时，再进行双合诊。有剧烈触痛见于肛裂；触及波动感提示肛门、直肠周围脓肿；触及表面柔软光滑、有弹性的小包块时，见于直肠息肉；触及表面凹凸不平、质地坚硬的肿物应疑及直肠癌。如指套上带有粘液、脓液或血液，提示炎症并可有组织破坏，留作涂片检查或送作细菌培养。