COC与女性生殖健康-避孕方法选用医学标准解读

COC与女性生殖健康——WHO《避孕方法选用医学标准》解读内容提要激素与避孕COC与女性生殖健康正确使用COC计划生育的重要性•美国CDC把计划生育列为了20世纪10项最重大公共卫生措施之一1•避孕为实现8项千年发展目标做出卓越贡献2•1990-2005年间，因避孕措施的使用挽救了100余万人的生命31.MMWRMorbMortalWklyRep.1999:241-3.2.CatesW.Contraception.2010;81:460-1.3.StoverJ,etal.MaternChildHealthJ.2010;5:687-95.•172个国家孕产妇死亡与避孕使用的分析•旨在评价全球范围内，避孕对于孕产妇死亡的影响，以及预计如果目前未满足的避孕得到满足对孕产妇死亡的降低程度。•Bayer4:3Chartpool2010•June2011Page4结论：避孕是非常有效的减少孕产妇死亡的预防策略•2008年因为避孕药具的应用避免了全球272040名孕产妇死亡（降低44%）•如果满足了未满足的避孕需求，每年将进一步减少104000名孕产妇死亡（降低29%）。•Bayer4:3Chartpool2010•June2011Page5避孕需求得到满足后的预期孕产妇死亡实际孕产妇死亡避孕是减少非意愿妊娠、改善女性生活质量的关键所在人类寻求避孕方法的足迹非激素方法的可靠性欠佳避孕方法使用第一年意外妊娠率(%)正确并持续使用一般使用不避孕8585男用避孕套215体外排精427安全期525杀精剂1829阴道隔膜616避孕药之父•GregoryPincus是研究口服避孕药的先驱。他被许多人认为是真正的“避孕药之父”。•20世纪50年代末，他在波多黎各做了一项研究，首次用雌、孕激素联合作为避孕药，未发生一例妊娠。•1960年，第一片高剂量甾体激素口服避孕药ENOVID在美国上市(含150µg雌激素)。•1961年，德国先灵公司在澳大利亚和德国推出了Anovlar，是欧洲市场上第一个口服避孕药。•在欧洲上市之初，妇女避孕尚不被法律和社会所接受，因而Anovlar最初是作为治疗“痛经”药物介绍给广大欧洲妇女的，“避孕”被列为一项副作用。复方口服避孕药（COC）诞生•1993年，口服避孕药被英国《经济学家》杂志评为现代7大奇迹之一–“激素避孕是20世纪最被低估其益处的发明之一，它和抗生素/疫苗一样挽救了无数生命！”–“赋予女性自主选择生活的权利，是女性独立自主的里程碑”TheEconomist,1993.COC-避孕节育技术的里程碑中国育龄女性COC普及率远低于发达国家52.6%41.5%28.0%16.3%1.2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%德国法国英国美国中国育龄女性COC使用率数据来源：UnitedNations,DepartmentofEconomicandSocialAffairs,PopulationDivision(2011)关于COC的悖论•悖论：获益vs使用率–避孕以外的众多获益–欧美国家与亚洲使用率的巨大差异–现代COC可带来众多益处，然而为什么使用率仍很低？•低估有效？•误解安全？•不知获益？人们对COC的常见误区“危险”的COC？LebowMA.ObstetGynecol.1999;93:453-456.Copyright©1989bytheNewYorkTimesCo.Reprintedbypermission.ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011.国外调查显示：多数女性甚至认为COC的健康风险高于妊娠导致的风险50年间说明书中的“风险”被不断丰富，远多于“益处”媒体更偏爱负面报道风险v.s.获益BurkmanR.AmJObstetGynecol.2004.循证、个体化COC是迄今研究最系统、使用最广泛的药物之一非常有效近100%避孕效果安全、久经验证50年积累大量临床研究证据适合绝大多数育龄女性服用迅速可逆:70%使用者停药第一周期恢复排卵90%使用者停药3个月内恢复排卵广泛的非避孕健康益处曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004:2769内容提要激素与避孕COC与女性生殖健康正确使用COC•世界卫生组织(WHO)计划生育基石性技术指南《避孕方法选用的医学标准》•DepartmentofReproductiveHealth,WorldHealthOrganization.Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,2009•背景：一些国家现行实践仍建立在未得到证实的理论性顾虑或偏见的基础上•依据：最新的临床及流行病学资料，每3∽4年更新•目的：为恰当地提供和使用各种避孕方法提供基础性建议，改进知情选择和医学安全性WHO关于避孕方法适用范围的使用分级1级：使用这种避孕方法没有任何限制2级：使用这种避孕方法的益处大于风险3级：使用这种避孕方法风险大于的益处4级：使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险•DepartmentofReproductiveHealth,WorldHealthOrganization.Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,2009有效安全受益健康育龄女性长期使用的“药”抑制LH-抑制排卵宫颈粘液变稠抑制子宫内膜孕激素（主）雌激素（辅）抑制FSH-协同抑制排卵支持子宫内膜（-）（-）（-）（-）（-）COC作用机制避孕方法使用第一年非意愿妊娠%第一年末续用%正确并持续使用一般使用不避孕8585复方口服避孕药0.3868%男用避孕套21553%体外排精42743%安全期52551%杀精剂182942%阴道隔膜61657%WHO指南：避孕效果非常可靠，续用率优于其它短效避孕方法COC还可高效预防异位妊娠1.阮祥燕等.复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠.实用妇产科杂志，2004，20（6）：326－327.2.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.在所有避孕方法中，COC使用者的异位妊娠发生率最低，可减少90%的风险，发生风险仅为0.005/1000妇女年1COC的异位妊娠发生率比避孕套、阴道隔膜、带铜宫内节育器、输卵管绝育的风险都低1例如：带铜IUD一旦带器妊娠，异位妊娠风险为2.9%-8.9%，甚至显著高于正常人群（0.85%）2有效安全受益健康育龄女性长期使用的“药”全部意外事故1/2900交通事故1/5000飞机失事1/25000雷击1/200万年龄35岁、不吸烟的OC使用者1/166.7万年龄35岁、吸烟的OC使用者1/57800COC的总体健康风险低对于健康且不吸烟的女性，服用COC的健康风险极低TrussellJ.inHatcherRAetal.ContraceptiveTechnology19thEdition.NewYork,NY:ArdentMedia,2007,p36意外死亡概率：英国皇家全科医学学会“口服避孕药前瞻性健康大型研究”46112名女性，随访39年曾服用COC-819175妇女年；从未服用COC-378000妇女年结论：曾服用COC女性的全因死亡率比从未服用过COC的女性低12%绝对死亡数下降52/10万妇女年曾服用COC女性因以下疾病所致死亡率显著降低：总体癌症，子宫内膜癌，卵巢癌，大肠/直肠癌，缺血性心脏病，所有循环系统疾病前瞻性大型研究：COC可降低女性全因死亡率PhilipCHannaford,etal.Mortalityamongcontraceptivepillusers:cohortevidencefromRoyalCollegeofGeneralPractitioners’OralContraceptionStudy.BMJ,2010;340:c927.WHO指南：排除“危险”因素，使用COC没有限制月经初潮至40岁前不吸烟BMI指数正常非糖尿病血压正常服用复方口服避孕药没有任何限制WHO:Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,2009无使用禁忌症COC常见安全性顾虑•癌症•心血管•生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变长期安全性►副作用►澄清误解与真相误解真相WHO指南适用建议COC引发癌症？•显著降低卵巢癌患病风险•显著降低子宫内膜癌患病风险1•不增加乳腺癌风险1•5年内不增加宫颈癌风险•卵巢癌：1级•子宫内膜癌：1级•乳腺癌：家族史1级，未确诊2级，现患4级•CIN或宫颈癌COC引发心血管疾病？•对不吸烟、无高血压或糖尿病的女性，COC不增加心血管疾病或卒中的风险1•发生VTE风险罕见，且远低于妊娠/分娩期间风险1•存在多种心血管危险因素者：3-4级•VTE：家族史2级，现患4级COC影响生育？COC不影响生育，停药即可妊娠2•妊娠期间偶然使用对妇女、妊娠过程或胎儿没有已知危害COC不能长期服用？长期服用COC能获得更多健康益处2•COC可以长期服用，而且中间不需要间歇。1.ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011.2.WHO:HandbookforFPProviders.2007.•癌症•心血管•生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变长期安全性►副作用►癌症种类RoyalCollegeofGeneralPractitioner’soralcontraceptionstudy.2007(样本量100万妇女年)RR(95%CI)OxfordFamilyPlanningAssociationcontraceptiveStudy.2006(样本量50万妇女年)RR(95%CI)子宫内膜癌0.58(0.42-0.79)0.3(0.2-0.6)卵巢癌0.54(0.40-0.71)0.5(0.3-0.7)宫颈癌1.30(0.90-1.90)4.2(1.8-12.0)乳腺癌0.98(0.87-1.10)1.0(0.8-1.1)总体妇科癌症0.71(0.60-0.85)0.7(0.5-0.8)HannafordPCetal.BMJ2007;335:651VesseyM&PainterR.BrJCancer2006;95:385–9？COC显著降低子宫内膜癌和卵巢癌风险不增加乳腺癌风险COC服用时长与妇科癌症风险的关系(OxfordFamilyPlanningAssociationcontraceptiveStudy)Vessey&Painter.BrJCancer2006;95(3):385–90–4年5–8年8年相对风险服用时长乳腺癌宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌0.11.010.0COC与卵巢癌1.CollaborativeGrouponEpidemiologicalStudiesofOvarianCancer.Lancet2008;371:303.2.ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011COC使用者COC在全球已预防20万例卵巢癌发生和10万例相关死亡未来数十年内，每年可至少预防3万例卵巢癌发生•发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低•服用5年风险降低20%•服用15年风险降低50-80%•停用30后该保护作用仍持续•对卵巢癌家族史女性具有更强保护作用•服用4年风险降低90%从未使用者服用年限相对风险(95%CI)1.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.1005101520COC与子宫内膜癌ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011•发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低•服用12个月风险降低40%•服用10年风险降低80%•停用20后该保护作用仍持续•可逆转子宫内膜增生，预