产前筛查、诊断及新生儿疾病筛查

产前筛查、诊断及新生儿疾病筛查湘西州妇幼保健院产前诊断的定义产前诊断是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段产前诊断技术1、项目：遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传、分子遗传等；2、实施过程：筛查——诊断；产前诊断的基本原则机构准入人员准入技术准入知情同意(自愿)原则:产前筛查\产前诊断\羊膜腔穿刺\绒毛膜穿刺\脐血穿刺\被诊断异常胎儿的医学处理\异常胎儿尸体的病理解剖产前筛查的概述产前筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿的出生。目前所说的产前筛查通常是指母血清产前筛查。产前筛查及诊断的目标疾病开放性神经管畸形（ONTD)唐氏综合征（DS）18三体综合征开放性神经管畸形（ONTD）是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率约为2~6‰胎儿大多不能成活，即使成活，也存在严重残疾与孕妇叶酸、B族维生素缺乏有关亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）677C→T突变导致酶活性降低有关产前筛查－唐氏综合征、18三体综合征唐氏综合征又称“先天愚型”，病因是多了一条21号染色体。18三体综合征，病因是多了一条18号染色体。唐氏综合征染色体核型唐氏综合征(DS)DS出生发生率1/600~1/800临床表现智力低下生长发育迟缓多发畸形唐氏综合征的遗传病理减数分裂错误在配子减数分裂时发生染色体不分离，约占94.5%有丝分裂错误胚胎部分细胞有丝分裂时染色体分离异常，约占5.5%由染色体易位携带者作为父母传递给下一代，约占1%发病原因与孕妇年龄关系密切与环境毒物接触可能有关与叶酸缺乏或四氢叶酸还原酶基因突变，DNA低甲基化造成21号染色单体之间的重组缺乏或降低，是染色体不分离的主要原因唐氏综合征的风险率与孕妇年龄的关系年龄是筛查DS的有效指标DS的发病率与孕妇的年龄有关，年龄越大，发病率越高。凡是35岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇生化指标产前筛查必要性DS发病率相对较高，危害严重（以1：1000发病率计算，我国约2000万/年出生数，每年出生2万左右DS）单以孕妇年龄35岁为筛查指标，检出率只有30%左右.2003年中国出生缺陷监测中心资料显示85%DS发生在35岁以下人群.生化筛查技术条件基本成熟介入性产前诊断方法为创伤性,有风险,费用高产前筛查技术1、与产前筛查技术相关的产前咨询2、母血清生化免疫筛查3、胎儿体表及重要脏器的超声筛查4、以及预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育。5、产前筛查孕妇妊娠结局的追踪随访。血清筛查方案的选择1、孕早期筛查（9周－13周）PAPP-AFree-βHCG(9~13W)(9~13W)2、孕中期筛查（15周－20周）AFPFree-βHCGυE3(15~20W)(15~20W)(15~20W)3、CUToff值DSrisk:1:270；18-三体risk:1：350孕妇及家属筛查前咨询签知情同意书收集详细资料采样（孕9-20周）检测风险计算报告结果低风险血清产前血清筛查程序高风险定期常规产前检查遗传咨询产前诊断（B超、羊水穿刺）及诊断结果咨询B超校正孕周，重新计算风险率一、临床咨询、筛查申请（一）血清筛查对象：1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕妇2、直接做产前诊断的高危孕妇：（1）孕妇年龄≥35周岁的；（2）曾经生育过染色体病患儿的；（3）产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的；（4）夫妇一方有染色体异常携带者的；（5）医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的。（二）血清筛查项目告知：筛查病种、时间21-三体综合征：孕9-13周、孕15-20周18三体综合征：孕9-13周、孕15-20周开放性神经管畸形：孕15-20周(孕产妇健康管理服务规范要求：早孕建卡、孕16~21周）筛查手段、指标：孕9-13周：PAPPA；f-ßHCG孕15-20周：AFP；f-ßHCG；µE3（三）B超筛查项目告知：筛查病种、时间胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷11～13孕周和18-24孕周（2次）筛查手段胎儿系统超声检查敏感的孕中期超声标记物应该在患者的年龄，病史和血清学结果中加以解释。（四）筛查项目告知后签订知情同意书：要肯定筛查的意义：筛查后DS的发生至少从人群的1/800降低到1/2600-1/2000。说明筛查低风险不能完全排除DS的可能：即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，筛查低风险者仍然会有约0.3%DS风险。对不接受产前筛查的孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃筛查记录。（五）孕妇基本信息收集：1、孕妇姓名、种族、出生日期、体重、月经周期、末次月经、是否双胎或试管婴儿、异常生育史、糖尿病史、吸烟史、联系电话。2、孕龄可以用未次月经+超声学指标(双顶径,头臀长,头围等)估计：部分妇女的月经周期不规则,时间长短不一；未次月经存在严重的回忆偏差；有资料报道，约有15%的孕妇即使月经周期正常或规律，仍会存在多于2周的误差。二、血清样本采集、储运建议空腹或清淡饮食后抽血，采集静脉血2-3mL，不抗凝。采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血员。对不能在24小时内检测的标本，应在采血后8小时内尽快处理分离血清，将血清移至微量离心管内-20℃下保存，离心管外写明编号姓名。采血医疗机构转送筛查样本必须做到：血清标本应在采集后5个工作日内递送，24小时内到达筛查检测实验室。运送的过程中温度要保持在4℃-8℃。三、高风险召回、咨询、产前诊断（一）高风险的界定建议将如下筛查指标作为唐氏高风险指标，进行胎儿染色体核型分析：1、孕妇年龄≥35岁；2、唐氏风险≥1/270；3、18三体风险≥1/350；建议将如下筛查指标作为ONTD高风险指标，进行胎儿高分辨超声检查：AFPMOM≥2.5（二）高风险孕妇的处理原则对筛查高风险的孕妇要专人负责通知，并在7日内召回，召回率达100%。再次核对孕龄，对不能准确判定孕龄的，需经B超测BPD/CRL对染色体高风险孕妇，建议行羊膜腔穿刺术对NTD高风险孕妇，建议行B超产前诊断筛查高风险,提示胎儿发生DS的可能性为3%-5%。对于筛查高风险孕妇，在未作出明确诊断前不得随意建议孕妇终止妊娠。对不接受产前诊断的高风险孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃产前诊断记录。（三）风险评估影响因素正确的孕龄至关重要：母血清AFP、µE3随孕龄增加而增高，而f-ßHCG随孕龄增加而降低。孕妇体重：随体重增加，母血清AFP、f-ßHCG、µE3下降。I型糖尿病者：母血清f-ßHCG、µE3升高。吸烟者：f-ßHCG降低3%；µE3降低23%；AFP升高3%HCG↑可能发生的并发症或不良妊娠结局:早产、自然流产增加小于胎龄儿妊娠高血压综合症胎盘慢性灌注不足、胎盘早剥胎儿畸形或其它染色体病胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸关于风险率结果分析注意事项（一）AFP↓可能发生的并发症或不良妊娠结局:1、流产2、早产3、低体重儿4、妊娠高血压综合症5、胎儿畸形或其他染色体病关于风险率结果分析注意事（二）关于风险率结果分析注意事项（三）1、与AFP增高相关胎儿畸形开放性神经管畸形、无脑儿、腹裂、先天性肾病、泌尿道梗阻、消化道闭锁或梗阻、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、羊膜带综合征、胎儿染色体异常、胎儿皮肤病关于风险率结果分析注意事项（四）2、AFP异常升高的其它情况：1).孕周错误；2).多胎妊娠；死胎3).母亲异常：肝脏肿瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎血型不合（Rh）、系统性红斑狼仓4).胎盘异常:胎盘脐带血管瘤、胎盘血池、胎盘后出血B超产前诊断颅骨缺如、脑膜脑膨出B超诊断十二指肠闭锁（引产标本）产前筛查唐氏高风险，羊水产前诊断为21-三体唐氏风险为1:480AFP0.38MOM胎儿经羊水细胞培养核型分析为45,X羊水、脐血、绒毛穿刺前的准备血常规、尿常规、心电图、凝血功能输血四项（乙肝、丙肝、HIV、RPR)羊水穿刺时间：周1~周4脐血、绒毛穿刺时间：周1~周5羊水穿刺孕周：16-24周脐血穿刺孕周：18-34周绒毛穿刺孕周：9-11周公共健康服务系统目的：对危害严重的先天性、遗传性代谢病，在新生儿早期，临床症状未表现之前进行普查，通过及时治疗，避免或降低智能落后及残疾发生疾病筛查是每个新生儿应该享有的权利，无家庭贫富、文化高低和地区差别新生儿疾病筛查新生儿筛查作为公共健康的手段之一，是保证一个国家新生儿人群未来健康的重要措施新生儿筛查提供的实验室检查以及后续的服务是为了在或者显著的不可逆的损伤出现之前早期诊断和治疗对医师的治疗有较好依从性的患儿，多数能够正常生长发育新生儿筛查有显著的经济效益和社会效益可筛查的遗传性代谢病40～60种降低发病率和死亡率，提高人口素质，新生儿筛查使全世界数十万儿童避免了智力落后和残疾。有的患者成为医师、律师避免家庭的不幸，减轻社会负担患者为社会创造财富新生儿筛查的重要贡献--显著的经济效益和社会效益新生儿筛查的重要贡献2009年湖南省共对443367万余例新生儿做疾病筛查，诊断甲状腺功能减低症患儿211例，苯丙酮尿症患儿10例，患儿均得到了早期相关治疗，避免了智力低下发生。甲低患儿未治疗已治疗PKU患者已治疗未治疗新生儿疾病筛查的选择标准：疾病危害严重，早期症状不明显有一定发病率筛查疾病可以治疗筛查方法简单，适合大规摸开展筛查成本/效益好筛检疾病能够在出生后24至72小时取样检测新生儿疾病筛查中心卫生厅妇幼处卫生部妇社司筛查实验病人诊治、随访产院产科新生儿筛查宣传采血信息填写绿色通道新生儿疾病组织与管理苯丙酮尿症发病率：1:11762（1800万筛查新生儿资料）遗传病：常染色体隐性遗传性疾病病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷生化特征：血苯丙氨酸升高危害：脑损伤、智力落后PKU临床表现新生儿期无特殊临床症状喂养困难、呕吐、易激惹未治疗者，3～4个月后，出现智力发育落后，头发变黄，皮肤白，全身和尿液有特殊鼠臭味，有湿疹。苯丙酮尿症（PKU）筛查方法：测定出生后3-5天新生儿干血纸片苯丙氨酸（Phe）浓度，血Phe2mg/dl作为筛查阳性。采血必须在新生儿开奶后3-5天进行。阳性结果的处理若筛查血Phe2mg/dl(0.12mmol/l),则初步确定为阳性结果。阳性结果的小儿必须召回作确诊检查。治疗原则低苯丙氨酸饮食，开始治疗的年龄越小，预后越好发病后治疗者可减轻癫痫和行为异常Phe是一种必需氨基酸，需防止过度治疗由于每个患儿对苯丙氨酸的耐受量不同，应个体化治疗低苯丙氨酸治疗至少持续到青春后期或终身治疗对四氢生物蝶呤反应性苯丙氨酸羟化酶缺乏症患者可单一选用BH4治疗治疗监测生长发育监测。智力发育监测。定期血Phe浓度检测。饮食治疗的终止年龄：至少到8~10岁。PKU预防避免近亲结婚。PKU患儿的母亲，再次妊娠，必须通过产前诊断来选择正常儿出生。先天性甲状腺功能减低症新生儿主要筛查甲状腺发育障碍的原发性甲低发病率:全世界甲低约为1/4000我国新生儿甲低筛查资料统计：1:2050（1796万，2007年）危害性：导致智力落后和生长障碍可治性：早期用L-甲状腺素治疗效果好临床表现大多数新生儿症状和体征轻微，甚至缺如，但仔细询问病史和体格检查常可发现可疑线索。临床表现生理性黄疸延长，黄疸很深孕期胎动少生产期延迟出生体重大于第90百分值（常＞4Kg）便秘嗜睡脐疝腹胀新生儿筛查标记物：血TSH新生儿筛查切割值TSH：10uU/ml先天性原发性甲低：FT4↓TSH↑高TSH血症：FT4正常，TSH↑地方性碘缺乏：FT4正常或降低，TSH↑下丘脑-垂体性甲低：FT4↓TSH↓甲状腺形态检查99mTcO4、123I放射性核素扫描是判断甲状腺位置、大小、发育情况较好的方法B超甲