欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)对比剂指南9.0版解读

碘对比剂安全使用与不良反应管理欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)对比剂指南第9.0版解读L.CN.MKT.DI.09.2015.0230目录123指南中涉及的其它问题肾脏不良反应（对比剂肾病，CIN）一般不良反应4碘对比剂给药调查问卷表ESUR对比剂安全委员会，ESUR对比剂指南第9.0版，2014一般不良反应急性不良反应迟发性不良反应极迟发性不良反应时间表1小时1周注射对比剂急性不良反应的定义及分类定义：在对比剂注射后1小时内发生的不良反应钆对比剂和超声对比剂在注射后可出现与碘对比剂相同的急性不良反应，但碘对比剂的发生率最高，超声对比剂的发生率最低分类过敏样/超敏反应化学毒性反应轻度轻度荨麻疹轻度瘙痒红斑恶心/轻度呕吐温暖感/寒战焦虑可自行缓解的血管迷走反应中度明显的荨麻疹轻度支气管痉挛面部/喉头水肿呕吐重度呕吐血管迷走神经性发作重度低血压性休克呼吸停止心搏骤停心律失常惊厥注：对比剂注射后1小时内患者出现的症状并不都是对比剂的不良反应患者的焦虑也可致对比剂注射后出现症状（Lalli效应）一种新的对比剂首次用于临床时，其不良反应有被过度报告的趋势（Weber效应）碘对比剂的急性不良反应急性反应的危险因素与患者相关因素具有下列病史的患者既往有中度或重度碘对比剂急性不良反应不稳定性哮喘需要医学治疗的过敏性疾病与对比剂相关因素高渗离子型对比剂减少急性反应风险的措施对所有患者使用非离子型对比剂对不良反应发生风险高者考虑一种无需使用碘对比剂的替代检查对既往发生对比剂不良反应的患者，应用一种不同的碘对比剂考虑预防用药对所有患者都应做好急性反应的应对准备备妥用于复苏的药物和设备注射对比剂后，患者在医疗环境内留观30分钟使用前对碘对比剂进行预热根据临床观察，预热似乎使患者更舒适可能降低一般不良事件的发生率，但该方面的数据有限被公认为最佳应用方案碘对比剂的血管外使用当可能吸收或渗漏入血液循环时，采取与血管内给药一样的预防措施急性不良反应的处理应在检查室备妥的一线急救药品和设备出现急性反应时，检查患者是否出现下列事项氧气1:1,000的肾上腺素H1-抗组胺药注射剂阿托品β2-受体激动剂气雾器静脉注射液：生理盐水或林格氏液血压计抗惊厥药物（安定）单向经口“呼吸”机恶心、呕吐皮肤红斑、荨麻疹血压下降、心率异常呼吸困难、支气管痉挛疾病类型方案恶心/呕吐短暂的支持性治疗重度、长时间的考虑给予止吐药注：过敏反应期间可能发生重度呕吐荨麻疹散发、一过性给予支持性治疗，包括观察散发、长时间的应考虑肌注或静注H1-抗组胺药广泛性应肌注或静注H1-抗组胺药成人患者考虑肌注1:1,000的肾上腺素0.1-0.3mL（0.1-0.3mg）；对6-12岁儿童患者，使用50%的成人剂量；年龄低于6岁的儿童患者，使用25%的成人剂量；根据需要可重复用药注：荨麻疹可能是过敏反应的前兆，应对患者进行仔细观察急性不良反应的处理针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南急性不良反应的处理疾病类型方案低血压孤立低血压1.抬高患者下肢2.面罩吸氧（6-10L/min）3.快速经静脉补液：生理盐水或林格氏液4.如果没有反应：肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg）；根据需要可重复用药。儿童患者中，6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；＜6岁：肌注0.15mL（0.15mg）迷走神经反应（低血压和心动过缓）1.抬高患者下肢2.面罩吸氧（6-10L/min）3.成人患者，阿托品0.6-1.0mg静脉给药，在3-5min后根据需要重复使用，达总剂量3mg（0.04mg/kg）。儿童患者，静脉给予0.02mg/kg（单次最大剂量0.6mg），根据需要可重复使用，达总剂量2mg4.快速经静脉补液：生理盐水或林格氏液针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南急性不良反应的处理疾病方案支气管痉挛1.面罩吸氧（6-10L/min）2.β-2肾上腺素受体激动药气雾吸入（深吸2-3次）3.肾上腺素血压正常者肌注1:1,000肾上腺素0.1-0.3mL（0.1-0.3mg）[对冠状动脉疾病或老年患者，使用较小剂量]儿童患者：6-12岁儿童使用50%的成人剂量；年龄小于6岁者，使用25%的成人剂量。根据需要可重复用药。血压下降者肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg）。儿童患者：6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6岁：肌注0.15mL（0.15mg）喉头水肿1.面罩吸氧（6-10L/min）2.成人患者肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg）；根据需要可重复用药儿童患者：6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6岁：肌注0.15mL（0.15mg）。针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南急性不良反应的处理疾病方案全身过敏样反应1.联系复苏小组2.根据需要进行气道内吸引3.如出现低血压，抬高患者下肢4.面罩吸氧（6-10L/min）5.成人患者，肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg），根据需要可重复用药儿童患者：6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6岁：肌注0.15mL（0.15mg）6.静脉补液（如生理盐水、林格氏液）7.H1-受体阻滞剂，如苯海拉明25-50mg静脉给药针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南急性不良反应的记录须在患者的病历中对急性不良反应进行正确记录，这样在今后再行检查前可采取适当预防措施所有需要治疗的反应均需记录在案对比剂给药后出现无需治疗的轻度症状则不必记录对急性过敏样反应进行完整记录时，需包括：•血清类胰蛋白酶检测，该检测最好在发生反应后即刻和2小时后进行•在发生反应一个月后进行皮试，以便明确是否触发对比剂的真正过敏反应，同时明确是否与其它对比剂存在交叉反应治疗方案的复习放射科医生应和相关工作人员一起定期对治疗方案进行复习（如每12个月一次），以便于使每个人都能有效完成自己的工作。知识、培训和准备是保证对对比剂相关性不良事件实施适当和有效治疗的关键迟发性不良反应的定义与特点定义：在血管内注射碘对比剂后1小时至1周期间发生的反应特点：目前指南中对该不良反应的描述以皮肤反应为主，且出现该皮肤反应的记录仅出现在应用碘对比剂后。应用钆对比剂和超声对比剂后，尚无碘对比剂给药后发生的迟发性皮肤反应类型的报道。以下是对该皮肤反应的描述：⑴类型与症状：与其他药疹类似，常见者为斑丘疹、红斑、肿胀和瘙痒⑵程度：大多数皮肤反应为轻度至中度，而且为自限性⑶危险因素：包括既往有迟发性对比剂反应、应用白细胞介素-2治疗及使用非离子型二聚体碘对比剂危险因素反应皮肤反应类型与其它药疹类似;最常见者为斑丘疹、红斑、肿胀和瘙痒。大多数皮肤反应为轻度至中度，而且为自限性注射对比剂后已记述各种各样的迟发性症状（如恶心,呕吐、头痛、肌肉骨骼疼痛、发烧），但许多症状与对比剂并不相关。与皮肤反应的危险因素●既往有迟发性对比剂反应。●应用白细胞介素-2治疗●使用非离子型二聚体碘对比剂迟发性不良反应的处理与推荐处理：与其它药物所致皮肤反应相似的对症处理，例如给予抗组胺药、局部用类固醇类药物和润肤药推荐：对既往有对比剂反应或使用白细胞介素-2治疗的患者，应告之可能发生迟发性皮肤反应，发生问题应联系医生皮肤试验可用于确证对比剂迟发性皮肤反应和研究与其它对比剂的交叉反应为降低重复反应风险，应使用另一种对比剂，而不是首次应用引发反应的那种对比剂。避免使用皮肤试验表明有交叉反应性的对比剂一般不推荐进行药物预防极迟发性不良反应甲状腺功能亢进有风险未治疗的毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）患者多结节性甲状腺肿和功能自主性甲状腺的患者，特别是老年和/或生活在膳食缺乏碘地区的患者没有风险具有正常甲状腺功能的患者推荐对具有明显甲状腺功能亢进的患者，不得给予碘对比剂如果怀疑患者有发生甲状腺功能亢进的风险，检测促甲状腺激素（TSH）可能有帮助对高风险患者，可由内分泌科医生给予预防性治疗高风险患者注射碘对比剂后，应由内分泌科医生密切监测高风险患者不得给予静脉用胆道对比剂定义：通常在注射对比剂后1周以上发生的不良反应目录123指南中涉及的其它问题肾脏不良反应（对比剂肾病，CIN）一般不良反应4碘对比剂给药调查问卷表ESUR对比剂安全委员会，ESUR对比剂指南第9.0版，2014肾脏不良反应对比剂肾病（CIN）定义肾功能的检测碘对比剂的肾脏不良反应服用二甲双胍的患者透析和对比剂使用对比剂肾病（CIN）的定义对比剂肾病（CIN）：指在无其他诱因的情况下，在对比剂血管内给药后3天内发生肾功能降低血清肌酐升高25%或44μmol/L（0.5mg/dL）则表明发生CIN肾功能的检测通过菊粉清除率或同位素法测定的肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的最佳方法，但是不适合作为对比剂给药前的常规方法使用血清肌酐并不是评价肾功能的理想指标，可能漏诊肾功能下降通过血清肌酐估算肾小球滤过率（eGFR）是在对比剂给药前估算肾功能的最佳方法通过CKD-EPI公式获得的eGFR最为准确：eGFR＝141min（SCr/k，1）a×max（SCr/k，1）－1.209×0.993age×[1.018（女性）]×[1.159（黑人）]•SCr为血清肌酐（mg/dL）；女性k值为0.7，男性为0.9；女性a值为-0.329，男性为-0.411；min表示SCr/k或1的最小值；max表示SCr/k或1的最大值。如果血清肌酐值的单位为μmol/l，则将肌酐值除以88。碘对比剂的肾脏不良反应对比剂肾病的危险因素与患者相关因素在动脉给药前，eGFR小于60mL/min/1.73m2在静脉给药前，eGFR小于45mL/min/1.73m2特别是合并下述情况•糖尿病肾病•脱水•充血性心力衰竭（NYHA分级3-4级）和低左心室射血分数•近期的心肌梗死（24h）•主动脉内球囊反搏泵•围手术期低血压•低血细胞比容水平•年龄大于70岁•联合使用肾毒性药物已知或怀疑急性肾衰竭与操作相关因素对比剂经动脉给药应用高渗性对比剂对比剂的剂量大几天内多次使用对比剂碘对比剂的肾脏不良反应识别需要测定肾功能的风险患者已知eGFR＜60mL/min/1.73m2的患者将接受对比剂动脉给药的患者年龄＞70岁具有下述病史的患者：肾脏疾病、肾脏手术、蛋白尿、糖尿病、高血压、痛风、近期使用肾毒性药物测定对比剂给药前7天内的eGFR（或SCr）择期检查急诊检查如有可能，识别风险患者：测定eGFR，在检查可以延迟至获得eGFR结果而不会对患者造成伤害时进行如果无法获得eGFR，则在临床情况允许时，对动脉给药尽可能遵守eGFR小于60mL/min/1.73m2的患者方案，静脉给药则尽可能遵守eGFR小于45mL/min/1.73m2的患者方案转诊时碘对比剂的肾脏不良反应择期检查有风险患者考虑应用不使用碘对比剂的替代成像方法与转诊医生讨论停用肾毒性药物开始扩充血容量急诊检查有风险患者考虑应用不使用碘对比剂的替代成像方法在对比剂给药前，尽早开始扩充血容量检查前有风险患者使用低渗或等渗对比剂使用能获得诊断结果的最低剂量风险未增加者使用能获得诊断结果的最低剂量有风险患者继续扩充血容量对比剂给药后48-72小时测定eGFR检查时检查后碘对比剂的肾脏不良反应注意：还没有药物预防措施（使用肾血管扩张药、内源性血管活性介质的受体拮抗剂或细胞保护药物）被证实能提供一致的对比剂肾病保护作用多发性骨髓瘤患者只要给予充分水化，而且使用低渗或等渗碘对比剂，肾功能正常的多发性骨髓瘤患者发生CIN的风险并不会增加多发性骨髓瘤患者通常存在肾功能减退，此类患者发生CIN的风险增加服用二甲双胍的患者使用碘对比剂注意事项eGFR≥60mL/min/1.73m2（CKD1和2级）患者可以继续正常服用二甲双胍eGFR在30-59mL/min/1.73m2（CKD3级）患者•对经静脉注射对比剂、eGFR≥45mL/min/1.73m2的患者，可以继续正常服用二甲双胍•对经动