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产前超声检查一、产科超声检查的时机与适应症目前，虽无公开的证据表明超声不会导致胚胎畸形，但对于孕早期的超声检查仍应持谨慎态度。对产前超声检查的次数与时间，不同国家有不同的认识，一些国家90%-100%的孕妇在孕期进行一次超声检查，如英国，平均每位孕妇接受2.8次超声检查，德国则为3次（孕9-12周，19-22周，29-32周），在我国，大中城市，大致能在孕期做一次超声检查，经济不发达地区则尚不能普及超声检查。产科超声检查应列为产前常规检查项目，凡来院行产前检查的孕妇至少应进行一次产科超声检查。一般认为，孕3个月以内如无异常临床表现，可不做超声检查。凡高龄孕妇及有染色体异常或实验室筛查阳性者，应在月经龄（即孕龄，正常为40周，280天）10-14周，18-24周进行一次常规超声检查，有条件者在32-36周再做一次，以对胎儿生长发育情况再次评估，同时可观察那些到晚孕期时才表现出来的胎儿畸形。总之，中孕期对所有的孕妇进行常规超声检查非常重要，可以了解胎儿生长发育情况，并可在此期间发现大多数胎儿结构异常。有下列指征之一者，无论在哪个孕期，均应进行超声检查：1.双胎或多胎妊娠2.实验室检测有阳性发现如AFP、β-HCG增高，游离雌三醇增高等3.既往有结构畸形妊娠史4.父母有遗传疾病或家族遗传史5.孕期有感染史如风疹、巨细胞感染6.孕妇有糖尿病史7.孕期服用过致畸药物，接触过放射线或毒物8.可疑羊水、胎盘、脐带异常者9.可疑胎儿宫内生长迟缓或死亡者10.月经不规则者孕龄估计，子宫大小与孕期不符者11.可疑宫外孕者12.伴有盆腔占位病变者二.产科超声检查仪器要求1.目前的实时超声2D超声诊断仪一般均可满足产科超声检查的基本要求，如测量双顶径、头围、腹围、股骨、肱骨长度以及发现较严重的胎儿畸形如无脑畸形、脑积水等。2.如要对胎儿细微解剖结构显示与观察，详细的胎儿畸形检测应采用高分辨率的超声仪，对胎儿心脏的超声检测则应使用高分辨率的CDFI仪。3.探头频率：在能满足穿透力的情况下尽可能使用较高频率的探头，以提高分辨率，一般使用3-5MHz，6MHz的探头，穿透力达30cm分辨率高，可满足胎儿超声检查深度的要求。4.3D超声是2D超声的重要补充，可为胎儿结构畸形的观察提供条件，在产科的应用越来越受到重视与青睐。三.产科超声检查指南产科超声检查指南是基于目前我国产科超声检查实践与现况，根据中华人民共和国卫生部《产前诊断技术管理办法》，参考了国际上其他国家产科超声检查标准与指南，由从事产科超声检查的专家们编写的专科性标准和文件，是一个学术和继续教育文件，目的是规范超声检查和提高产科超声检查质量（有效性、安全性）。它是一个产科超声检查可遵循的总体标准，在临床工作中由于病人和设备的具体状况，可能有一些偏离或超出，它不限制超出标准的检查。产科超声检查的总体规则是：掌握适应症，在昀低超声暴露条件下获得必要的诊断信息；产科超声检查可分为1.早期妊娠超声检查；2.中、晚期妊娠常规超声检查；3.中、晚期妊娠系统胎儿超声检查；4.针对性（特定目的）超声检查。要明确指出产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，妊娠18-24周应诊断的致命性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。执行下述标准可以昀大限度地检出胎儿畸形。一.人员要求从事产前超声检查的医师必须具有执业医师资格；承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的医师还应符合下列条件之一：1.大专以上学历，且具有中级以上超声医学专业技术职称，接受过产前超声诊断的系统培训；2.在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训。二.设备要求实时超声诊断仪，承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位，应具有一台以上彩色超声多普勒超声诊断仪，配有图像记录设备。三.超声检查标准（一）、早期妊娠超声检查1.适应症宫内孕确定（胎心搏动、生长发育）多胎妊娠诊断评估孕周（月经龄）疑宫外孕阴道出血葡萄胎盆腔肿块子宫畸形辅助绒毛活检等2.检查方法经腹超声检查经阴道超声检查3.检查项目胎囊（三径线标准测量、形态、位置）胎芽（胎芽长度或头臀长度、胎心搏动）子宫、双附件（肌瘤位置大小、宫腔积液、附件包块）子宫直肠窝（子宫直肠窝积液）（二）中、晚期妊娠常规超声检查1.适应症估计孕周胎儿生长评估（间隔三周以上）评价胎儿体表与内脏结构羊水评估胎盘确定胎位2.检查项目胎头双顶径（或加测头围）心脏（心率、心律、孕妇和设备条件允许情况下，观察四腔心）腹横径、前后径（或加测腹围）股骨长脊柱胎盘羊水（三）中、晚期妊娠系统胎儿超声检查1.适应症中、晚期妊娠常规超声检查发现或疑诊胎儿畸形，或有胎儿畸形的高危因素时，要进行系统胎儿超声检查。如有条件应在妊娠18-24周进行一次系统胎儿超声检查。2.检查项目（1）头颈部颅骨环脑中线透明隔腔侧脑室脉络丛小脑枕大池（小脑延髓池）颈项部皱褶厚度（中孕早期）口唇（2）.胸部①心脏四腔心，位置（依据超声心动图检查适应症选择超声心动图检查）②肺附超声心动图检查适应症a.适应症胎儿因素：水肿颈部水肿脐疝单脐动脉十二指肠闭锁食管气管瘘淋巴水囊心律异常严重IUGR其他畸形母亲因素：先心病糖尿病结缔组织疾病早孕感染（病毒）药物高龄家族史家族成员先心病基因异常b.检查时间经腹：18-24周经阴道：12-14周（3）.腹部胃肾脏膀胱脐带（血管数目、与腹部连接）（4）.脊柱（5）.股骨长（必要时加测肱骨长）（四）针对性检查对胎儿、孕妇特殊问题要进行针对性检查，如测量透明带，评估羊水、胎盘宫颈、胎儿状态、脐动脉S/D、疑点复查等，大多数情况，针对性检查应在先前完整检查基础上进行。四、超声诊断报告超声诊断报告应与上述标准一致，阳性结果要有图像记录。因为胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限制的情况，要记录在报告上，必要时进行随访检查。五、安全性目前的科学研究结果表明，胎儿产前超声检查时安全的，总体原则是掌握适应症，在规定允许的昀低超声暴露条件下获得必要的诊断信息；六、质量控制贯彻执行人员、设备要求、继续教育规定，定期统计产前超声诊断符合率。四.胎儿超声检查的安全性。附录一.第一届全国超声诊断安全剂量阈值研讨会会议纪要（摘录）中国超声医学工程学会第一届全国超声诊断安全剂量阈值研讨会于1994年6月6-7日，在湖南省长沙市湖南宾馆召开。会议一致通过了以下观点和建议；1.超声诊断技术是一项现代化诊断技术，它对产科、围产医学发挥着十分重要的作用，因此在有条件下，在产科应积极推广使用。为优生优育基本国策服务。2.使用时应坚持昀小剂量原则，即在保证获取必要诊断信息的前提下，尽量减小声强与辐射时间。3.在妊娠早期，应减少对胎囊的超声辐射，使用阴道探头及彩色多普勒时更应加以注意。4.没有诊断的目的时，不应对胚胎进行超声辐射。5.希望我国超声医学理、工界，积极展开工作，尽早解决对声场瞬态参数的测试问题。建议有关管理部门积极给与经费支持。6.建议生产厂家尽早在超声诊断仪产品上标示出输出声强值。附录二、第二届超声诊断安全阈值及胎儿畸形研讨会会议纪要（摘录）中国超声医学工程学会和中国超声诊断情报中心主办、5个超声专业委员会协办召开的第二届超声诊断安全阈值及胎儿畸形研讨会，2005年11月17-19日在北京召开。通过此次学术交流，超声界为减少胎儿畸形出生率，为贯彻优生优育作出更大贡献。根据大会报告和讨论内容，及参考我国近年来对引产后绒毛细胞的各种实验研究。主要观点归纳如下：（一）、超声诊断胎儿畸形是直观和实用的方法，但有相当部分的畸形，超声检测不出或不能识别。（二）、某些超声诊断仪输出功率强度大，有的检查时间长达60分钟以上。故不能排除对胎儿的潜在性危险，应当遵守超声强度低，超声诊断次数少，检查时间短等3项慎用原则。（三）、早、中、晚孕各检查一次为宜。1.早孕时期：超声诊断死胎、活胎；宫内孕、宫外孕等昀具实用价值。使用仪器声强应在10mw/cm2以内，探头移动扫查法不超过5分钟，固定法不超过2分钟。禁用彩色多普勒、频谱多普勒等大型超声诊断仪。2.中孕、晚孕时期；主要观察胎儿发育，早期发现畸形及胎位确定等。对每个器官的检查不应超过3分钟，对颅脑、脊髓、眼球更应减少检查时间。（四）、超声诊断检测不出或难以识别的胎儿畸形1.超声不能诊断的胎儿畸形：十字叉心、主动脉弓离断、完全性肺静脉异位引流、心内膜弹力纤维增生症、限制性心肌病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心肌致密化不全、单纯继发腭裂、软腭裂、先天性甲状腺发育不良或缺如，先天性耳畸形（小耳、无耳、耳低位、外耳道闭锁）、先天性巨结肠、胎儿尿道下裂、可复性表现畸形，某些肢体畸形、某些脊柱畸形、两性畸形、子宫畸形、皮肤血管瘤、皮肤微小异常、神经肌肉异常等。2.超声难以识别或一般设备不能诊断的胎儿畸形：小房缺、小室缺、冠状动脉异常、主，肺动脉间隔缺损、肺动、静脉瘘，肺动脉起源异常、肺动脉分支缺如、肺静脉狭窄、部分性肺静脉异位引流、主动脉-左室通道、过渡性心内膜垫缺损、半月瓣轻度功能异常（早期）、右室流出道狭窄（早期）、动脉导管未闭，左右眼原大小不对称。3.非超声诊断的适应症：某些染色体、基因异常，功能方面异常、代谢方面异常、行为方面异常等（五）、遵纪守法，坚决杜绝胎儿性别鉴定。不宜用于非医疗商业性服务，如为胎儿摄像等。（六）、大功率超声诊断仪，过长时间的检查，是否对胎儿构成潜在性危险尚无定论，号召进行流行病学调查研究。1.经超声检查与否的胎儿畸形发生率的对比研究；2.对功能缺陷儿童出生前超声检测与否以及检测次数的对比研究；（七）、建议厂家在超声诊断仪说明书注明声强度，操作者应了解所使用仪器声功率是多少，切记慎用原则。（一）.妊娠期超声检查的安排和模式选择1.在胚胎妊娠龄10周以内，超声检查应慎重使用，如无特殊的医学指征，应尽量避免使用频谱和彩色多普勒模式的检查。2.对于胎儿妊娠龄10周以后，B模式和M模式可用于例行检查。对于胎儿的头、脑、脊柱、眼睛等敏感部位，不推荐使用频谱和彩色多普勒模式；在具有临床指征需要应用时，超声仪器的使用者必须对声输出有足够的了解或能获得相关的热指数值。3.在空气中升温较高的超声探头，不可用于经阴道检查，遇有孕妇发热时，应特别注意减少对胚胎或胎儿的辐照声输出和辐照时间。（二）.热指数（TI)和机械指数（MI)的应用具有超声检查功能的仪器，建议仪器厂家严格按照下述要求设置产科条件，医师在进行产科检查时，应使用厂家设置的产科条件进行检查。屏幕上显示热指数和机械指数的超声设备，操作者应连续监视TI、MI值，并利用输出控制设置（键或钮），在尽量低的TI、MI值条件下获得有用的诊断结果。在产科诊断中，若对妊娠龄10周内的超声检查，应监视软组织热指数(TIS);后期要监视骨热指数（TI.1.TI的阈值选择：TI0.7时，应按表1中的规定对胚胎或胎儿的辐射时间加以限制。TI1.0时，可对胎儿进行常规检查，在条件允许的情况下，尽可能使用TI1.0，但不推荐对眼部进行专项检查。TI3.0时，无论时间多短，都不推荐对胚胎或胎儿作超声检查。2.MI的阈值选择：MI0.3时，可能对新生儿的肺或肠有轻微损伤。若相关辐照仍有必要进行，则应尽量减少辐照时间。0.3的MI值代表有可能使含气的器官（如肺和肠）的毛细血管出血的阈值。当MI0.7时，若使用含气泡的造影剂，如有产生空化的危险；在不使用造影剂的场合，理论上也存在空化的危险。MI0.7时，危险性增加。故将0.7的MI指数选为空化阈值。表1对胚胎和胎儿做超声检查推荐的昀长辐照时间TI昀长辐照时间（min)分0.7601.0301.5152.042.51注：表中所列TI值应假设为实际昀坏情况下温升的一半。屏幕上不显示热指数和机械指数的超声设备，按以下有关减少胎儿风险的操作要点操作。（三）.有关减少胎儿风险的操作要点1.仪器的开机模式应将功率控制的默认值设为昀低。如无此种功能，则应在开机后选择昀低输出设置。对每一新的检查对象均选用昀低输出设置，然后在诊断过程中依据需要调整声输出以获得满意的结果。2.在