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病例汇报姓名：蒋天朝年龄：80岁诊断：右股骨颈骨折入院诊断：2012-01-17主诉：摔伤后右髋部肿痛，活动受限8小时现病史：患者8小时前不慎摔倒，伤后即感右髋部疼痛，呈持续性瑞痛，难以忍受，右髋关节活动受限，无法站立行走，伤后不伴昏迷、头痛、头晕、腹痛等不适，今送人我院门诊拍片提示：“右股骨颈骨折”，门诊以“右髋部骨折”为诊断收住。患者伤后精神及饮食欠佳。既往史：否认高血压，糖尿病，心脏病史；否认肝炎，结核等急慢性传染病，无特殊食物及药物过敏史；否认输血史。专科检查:T:37.6℃P：88次／分R：18次／分BP:120／80mmHg神志清，精神差，痛苦貌，右下肢呈外旋位，短缩约1cm,右髋部周围无青紫及破溃，右大腿肿胀，右腹股沟中点偏下深压痛阳性，右侧大粗隆部压痛阳性，叩痛阳性，右下肢主动活动不能，被动活动加重，右下肢纵向叩痛阳性，末梢血运及皮肤感觉良好。舌质红，苔薄白，双侧脉弦数。辅助检查：2012-01-17日有髋关节正侧位片：右股骨颈骨折；治疗：2012-01-20日08:00在硬外麻醉下行“右侧人工股骨头置换术”。手术顺利，术后给予Ｉ级护理，心电监护，吸氧，测血压、脉搏、呼吸1小时一次，严观患肢末梢血运及感觉，伤口渗出及引流管情况，同时给予支持、抗炎、对症、预防静脉血栓等处理，观察病情。护理计划护理问题病人症状体征护理措施效果评价自理能力缺陷1.备床头铃在床边，常用物品放置在病人容易取到的地方。2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等患者对日常护理表示满意（01-22）疼痛右髋部伤口轻度疼痛（01-2609.00）1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。伤口疼痛缓解，较前感觉舒适01-293.提高安静舒适的环境减少外界刺激。4.遵医嘱口服止痛药并观察用药效果有皮肤完整性受损的可能长期卧床，活动受限（01-17）1.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。2.协助每2小时翻身拍背。3.及时更换潮湿的衣物被褥，保持皮肤及床单位清洁干燥。4.严格交接班，观察局部受压皮肤情况。患者未出现压疮（02-14）防止便秘发生未排便（01-2209：00）1.保证足够的饮水量，多食水果蔬菜。2.每日数次按摩腹部，养成定时排便习惯。3.必要时遵医嘱用药促进排便。已排便一次（01-2416:00）伤口感染的危险左髋部手术伤口（01-2012：00）1.保持伤口清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生。2.术后3天内有伤口引流管，应妥善固定，保持通畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管。3.密切观察生命体征，特别是体温情况。4.遵医嘱按时准确应用抗生素。未出现伤口感染（02-0509:00）有潜在并发症的可能：预防关节脱位（01-20）术后右下肢活动受限1.患者平卧时下肢用软枕或海绵垫使患肢处于外展位，患肢穿“丁”字鞋。2.患肢在床上移动躯体时患肢不负重，不内旋。3.患者床上或床边坐起时屈髋＜90°，双腿不交叉。4.离床举拐行走时尽量用健肢负重，不弯腰或侧身拾物。未发生潜在并发症（02-05）有潜在并发症的可能：预防下肢静脉血栓形成（01-20）术后右下肢活动受限1.患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液瘀滞。2.避免在患肢输液。3.主动被动功能锻炼，按摩患肢，并做足踝关节背伸趾屈锻炼，20-30次／组，3-5次／天，并逐渐增加活动量。4.高危患肢可穿弹力袜以促进静脉回流。5.遵医嘱按时皮下注射低分子肝素钙。未发生下肢静脉血栓形成（02-10）有潜在并发症的可能：预防肺部感染（01-20）1.保持室内恒温，空气新鲜，定时消毒。2.教会患者正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身扣背。未发生肺部感染（01-25）