慢性肾衰竭一体化治疗

延缓慢性肾衰竭进展的综合措施慢性肾脏病(CKD)定义经过肾活检或检测损伤标志物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）持续60ml(min.1.73m2)≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣检查异常或肾脏影像学异常。慢性肾脏病分期慢性肾病分期GFR(ml/min/1.73m2)分期≥90肾损害；GFR正常CKDⅠ期60~89肾功能轻度下降CKDⅡ期30~59肾功能中度下降CKDⅢ期15~29肾功能重度下降CKDⅣ期15(或透析)肾衰竭CKDⅤ期慢性肾衰竭（CRF）：是指各种慢性肾脏病持续进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，最终出现以代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。在原发性肾病中以慢性肾炎最常见，在继发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。肾损害病理基础是肾小球硬化和肾间质纤维化。K/DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义肾衰竭:指GFR15ml/min/1.73m2,此时常伴有尿毒症的症状和体征,或需开始肾脏替代治疗(透析或移植)来治疗GFR降低的并发症,否则患病率、病死率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替代治疗的发展而改进。终末期肾病(ESRD):指接受透析和肾移植的患者,而不管GFR水平。延缓慢性肾衰竭进展的综合措施目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭的防治是一个包括社会、心理、信息和生物医学的综合防治。依据慢性肾脏疾病的分期开展临床行动计划分期临床情况GFR采取措施(ml/min·1.73m2)1肾损害≥90诊断和治疗合并症，GFR正常延缓疾病的进展,控制CVD(脑血管疾病)发生的危险因素2肾损害60~89GFR轻度下降估计疾病进展的快慢3肾损害30~59GFR中度下降评估和治疗并发症4GFR严重下降15~29为肾脏替代治疗做准备5肾功能衰竭15或透析肾脏替代治疗慢性肾衰竭的治疗对原有肾脏病的治疗及时纠治肾功能恶化的可逆因素慢性肾衰竭的病程是漫长的，其间既有慢性进行性的不可逆损害，也有各种肾外和肾内因素的干扰，使原本慢性相对稳定的病程突然加速恶化。对这类增恶因素若能及时识别和救治，不仅能延缓CRF的进展，有时甚至可使减退的肾功能获得逆转。慢性肾衰竭的治疗常见的可逆因素心力衰竭、有效循环容量不足、严重感染、尿路梗阻、未控制的高血压/高血糖、水电解质及酸碱平衡紊乱、肾毒性药物应用以及基础疾病的加重处理：宜尽快予以针对性的纠治。慢性肾衰竭患者饮食控制及营养治疗采用低蛋白饮食（LPD）：-LPD加用α-酮酸制剂治疗。-以大豆蛋白为主的LPD治疗。-其他饮食控制治疗，包括磷的控制：肾衰竭患者往往存在高磷血症，必须低磷饮食，控制磷摄入量，高磷食物有牛奶、蛋黄、动物内脏、海产品等。-糖代谢紊乱控制《K/DOQI指南》慢性肾衰竭的降压治疗降压治疗：良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的进展，而且可以减少心脑血管合并症的发生，降低患者死亡率。降压治疗是慢性肾衰竭一体化治疗的重要组成部分目标：尿蛋白1.0g者，血压＜125/75mmHg;尿蛋白＜1.0g者，血压＜130/80mmHg慢性肾衰竭血压控制治疗降压药物的选择1.RAS（肾素-血管紧张素系统）阻滞：ACEI、ARB二者具有明确的降压、减轻蛋白尿、保护肾脏功能的作用（理论上对于系统性高血压应用ACEI的效果较好，而对于无明显血压升高的患者应用ARB可能更为适合）。ACEI、ARB联合应用是否具有协同作用，目前尚无定论。二者主要副作用是都会引起高钾血症。RAS（肾素-血管紧张素系统）阻滞应用注意点:1.从小剂量开始,密切关注Scr和血钾;正确对待Scr的一过性增高,在确认安全的情况下,逐渐增量。2.Scr≥265.2umol/l(3mg/dl)应慎用。3.双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。慢性肾衰竭血压控制治疗2.CCB3.联合药物治疗：包括α、β受体阻滞剂；利尿剂；中枢性降压药等慢性肾衰竭的治疗肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期（慢性肾脏病5期）患者。肾脏替代治疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有血液透析、血液滤过及腹膜透析。中医综合“三级”防治慢性肾衰竭一级防治对已有的原发和继发性肾脏病疾病经中西医结合未能控制病情，可能发展到肾损害，或已经进入早期肾损害患者，临床上的治疗步骤是先中医中药治疗，效果不好改用中西医结合，效果仍不好再回到单纯中医中药，这时的治疗着眼点不在消除蛋白尿、血尿，而在于保护肾功能。从治未病理论着手，重点保护肾功能，防止CRF的发生。二级防治指肾功能不全失代偿期患者，治疗重点是明确诊断和治疗原发病，清除慢性肾衰竭急剧恶化的因素，中医辨证论治保护肾功能。三级防治指肾功能衰竭但尚未透析的患者，这一阶段治疗重点是控制血压，维护水、电解质平衡，纠正酸中毒和肾性贫血，中医采用静脉点滴活血化瘀中药制剂，中药保留灌肠等综合治疗。中医药的作用肾保护性中药1大黄几乎所有目前治疗急、慢性肾衰竭的中药复方制剂中均有大黄，它一方面使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮减少；另一方面使血中必需氨基酸浓度升高，利用体内氨基酸的分解产物—氨，合成蛋白质，从而使肝、肾组织合成尿素量减少；同时大黄抑制体蛋白的分解，从而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。中医药的作用此外，大黄通过对肾髓质Na+-K+-ATP酶活性的抑制，使Na+重吸收减少而利尿，通过利尿也促进尿素和肌酐排泄。大黄还能减轻系膜细胞异常增生，减缓残余肾组织肾小球硬化进程，改善慢性肾衰竭症状，延缓慢性肾衰竭病程进展。目前大黄主要用于慢性肾衰竭的治疗。中医药的作用2雷公藤对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，作用环节与环孢素A相似；它能明显抑制肾小球系膜细胞合成超氧化物阴离子和过氧化氢，还能清除肾小球系膜细胞合成的活性氧，提示有多方面的抗氧化作用。雷公藤的精纯提取物的免疫抑制作用是环孢素A的100倍，价格超过黄金。目前临床应用的多为雷公藤的粗提取成份，有明显缓解尿蛋白的作用，主要用于慢性肾炎、原发性肾病综合征、IgA肾病、狼疮性肾炎的治疗。中医药的作用雷公藤的毒性为其萜类化合物和生物碱，对生殖能力的抑制是可逆的。从1992～1993年单味中药引起的死亡病例中，雷公藤居首，共55人。中医药的作用3川芎含川芎嗪和川芎酚被称中药的钙通道阻滞剂，能调节血管舒缩至正常，平衡凝血纤溶机制，抗血管活性、抗炎、调节免疫，清除自由基，拮抗内皮素，保护血管内皮，增加肾血流量，利尿消肿，对多种革兰氏阴性菌有抑制作用，目前临床上可用原药川芎，也可用其提取物川芎嗪，川芎酚用于防治急、慢性肾衰竭，肾病综合征和IgA肾病。中医药的作用4黄芪可以抗自由基，对肾病综合征时高胆固醇血症具有明显调节作用，明显改善动静脉瘘所致心衰大鼠的心室收缩与舒张功能，对改变肾病综合征时的低蛋白血症报道不一。黄芪注射液静脉注射使大鼠微小病变肾病模型的血清蛋白明显升高，血清胆固醇明显降低，并能增加肾小球毛细血管的血运，减少IgG和C3在肾小球系膜区沉积。中医药的作用口服黄芪能明显减少尿蛋白并有利尿作用，肾病时肌肉蛋白合成减少，肝蛋白合成增加；黄芪可以促进肌肉和肝脏蛋白合成，使肾病鼠的血浆蛋白达正常范围。目前用于各种急、慢性肾炎及慢性肾衰竭的防治。中医药的作用5冬虫夏草冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草，寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫及幼虫尸体的复合体。具有补肺益肾的功效。化学成份为含19种氨基酸且多为人体必需的氨基酸、糖和醇类、核苷类及钾、钙等15种微量元素，维生素B1、B12、C及有机酸、麦角甾醇、生物碱等。动物实验证实冬虫夏草有助于ATP的合成，改善能量代谢，改善细胞脂质代谢，从而保护细胞膜。动物实验证实冬虫夏草有助于ATP的合成，改善能量代谢，改善细胞脂质代谢，从而保护细胞膜和提高能量代谢作用。中医药的作用虫草对环孢素A急性肾毒性有保护作用且部分作用优于异博定。虫草可保护肾小管细胞Na+-k+-ATP酶，减轻细胞溶酶体损伤，防止肾组织钙含量升高，减轻细胞脂质过度氧化损伤，还可能通过促进小管增殖，促进氨基糖甙类肾毒性损伤所致坏死的肾小管细胞再生修复。表皮生长因子（EGF）是由53个氨基酸残基组成的多肽生长因子，能刺激多种细胞的增殖。肾脏是体内合成EGF的重要器官之一，它通过增加损伤早期肾EGF含量，从而促进肾小管再生修复，此机理为虫草治疗急性肾衰竭提供了理论依据。