甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症中南大学湘雅二医院甲状腺功能的调节下丘脑-垂体-甲状腺轴(主要)自身调节(自身对碘的摄取及合成与释放TH能力的调节,对自身TSHR水平的调节)交感神经和副交感神经对甲状腺功能也有一定的调节甲状腺激素的合成和分泌碘离子的转运(碘捕获)碘的活化酪氨酸碘化和碘化酪氨酸偶联甲状腺球蛋白水解和甲状腺激素的释放定义甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减)是由多种原因引起的甲状腺激素(TH)合成,分泌和生物效应不足所致的一组内分泌疾病,血清TH水平可低,正常或增高,血清促甲状腺激素(TSH)也可增高,正常或降低患病率普通人群0.8-1.0%(女性较男性多见)新生儿1/7000青春期甲减发病率降低,成年期后患病率上升,且随年龄增加而增加原发性甲减占95%TSH缺乏导致的甲减5%分类根据甲减起病时年龄分为三类呆小症(又称克汀病),功能减退始于胎儿期或新生儿期幼年型甲减,功能减退始于青春发育期前的儿童和青少年成年型甲减,功能减退始于成人期根据病变部位分为四类原发性甲减(甲状腺性甲减),由甲状腺腺体本身病变所致继发性甲减(垂体性甲减),由垂体疾病引起的TSH分泌减少所致三发性甲减(下丘脑性),由下丘脑疾病引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)的分泌减少所致周围性甲减(甲状腺激素抵抗综合征),由TH在外周组织发挥作用缺陷所致病因呆小症(克汀病)的病因地方性呆小症–因母体缺碘,供应胎儿的碘不足,以致TH合成不足,造成不可逆的神经系统损害.地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减，智力影响较轻者称Pendred综合征.散发性呆小症–可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏,使胎儿TH合成发生障碍幼年型甲减和成年型甲减的病因根据病变部位进一步分为四大类:原发性甲减、继发性甲减、三发性甲减和周围性甲减原发性甲减的病因(一)炎症破坏:桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎多为暂时性非炎症破坏:颈部疾病的放射治疗,甲亢131I治疗后,甲状腺大部分或全部切除术后,甲状腺广泛病变(如甲状腺癌,转移癌等)缺碘或高碘药物抑制(碳酸锂、过氯酸钾、过量抗甲状腺药物、含单价阴离子的盐类如SCN-\CLO4-\NO3-及含SCN-前体的食物)原发性甲减的病因(二)先天或遗传因素:先天性甲状腺不发育;异位甲状腺;TSH受体基因突变;TSH-基因突变;甲状腺激素合成障碍(钠\碘同向转运体NIS基因突变、甲状腺过氧化酶TPO基因突变、甲状腺球蛋白Tg基因突变、碘化酶和脱碘酶等的基因突变病因不明,又称特发性,可能与甲状腺自身免疫损伤有关继发性甲减的病因:由垂体疾病使促甲状腺激素(TSH)分泌减少引起三发性甲减:由下丘脑疾病使TRH分泌减少,导致垂体TSH分泌减少所致周围型甲减:少见,多为家族遗传性疾病,由于血中存在TH结合抗体,或TH受体数目减少以及受体对TH不敏感,使TH不能发挥正常的生物效应原发性甲减的临床分型临床型甲减甲减临床表现血清TT4或FT4降低必备的实验室指标TSH升高最敏感的指标亚临床型甲减临床上可无明显甲减表现血清FT4或TT4正常仅表现为TSH的升高临床表现呆小症早期表现为食欲差,少哭闹,嗜睡,对周围事物兴趣少,自发动作少,皮肤粗燥,手足皮肤尤为明显,有腹胀,便秘,肌张力低,声音低哑,怕冷,很少出汗,体温偏低以后表现为生长缓慢,牙齿萌出迟,反应迟钝,智力低下.呆小症面容:头大,鼻根宽且扁平,鼻梁下陷,口唇厚,舌大而厚,舌外伸流涎.心率缓慢,体温偏低,脐疝多见,有的甚至聋哑或精神失常,成年后身高不足1.3m幼年型甲减幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小症显著外,余均和呆小症相似较大儿童及青春期发病者,则类似成人型甲减,但伴有不同程度的生长迟滞,青春期延迟成人型甲减（一）低基础代谢率症群黏液性水肿面容皮肤精神神经系统肌肉和关节心血管系统成人型甲减（二）呼吸系统：浅而慢，对缺氧和高碳酸血症不敏感内分泌系统：性欲减退，男性ED；女性月经多，经期长，不孕，不育。可有血PRL增高，有溢乳泌尿系统及水电解质代谢：排尿减少，水潴留，可发生肾前性尿毒症血脂代谢：血TG和LDL-ch升高黏液性水肿昏迷实验室化验和检查生化检查和其他检查（一）胆固醇明显升高，以原发性甲减常见，而继发性甲减正常或降低血清TG、LDL-C、Apo-B、同型半胱氨酸、血胡罗卜素、ALT、LDH和CPK增高HDL-C降低血红蛋白和红细胞减少17-KS和17-OH降低糖耐量试验低平，胰岛素反应延迟基础代谢率降低，常在-35%~-45%，有时可达-70%生化检查和其他检查（二）ECG：低电压、窦缓、T波低平或倒置，偶有PR间期延长（A-V传导阻滞）及QRS波时限增加心脏BUS：可有心包积液必要时做垂体增强MRI，以除外下丘脑垂体肿瘤生化检查和其他检查（三）X检查–成骨中心出现和成长延迟（骨龄延迟）–成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶–骨骺闭合延迟–心影弥漫性双侧增大•脑电图检查：与病情严重程度有关。激素水平、功能试验甲状腺功能：较重的甲减患者血TT3、FT3、TT4、FT4都下降，而轻型或甲减早期时TT3、FT3不一定下降TRH兴奋试验：原发性甲减时，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。而继发性甲减的反应不一致，如病变在垂体，多无反应；如病变在下丘脑（三发性甲减）则多呈延迟反应过氯酸钾排泌试验：阳性见于TPO基因突变或Pendred综合征等情况抗体检测、分子生物学检查和病理学检查抗体测定–血清TGA、TPOAb阳性，提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致–分子生物学检查：先天性甲减、家族性甲减及TH抵抗综合征的病因有赖于分子生物学检查病理学检查：必要时，可通过活体组织检查或针吸穿刺取甲状腺组织或细胞做病理学检查，协助诊断诊断与鉴别诊断诊断血清TSH增高，FT4降低，可诊断甲状腺性甲减如血清TSH正常或减低，FT4亦降低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH兴奋试验来区分对周围性甲减的诊断有时很难，其主要临床特点为患者有临床甲减征象而血清T4浓度增高，甲状腺摄131I率可增高，用T3、T4治疗疗效不佳，提示受体不敏感鉴别诊断（一）先天性愚型：呆小病的特殊面容应注意与先天性愚型鉴别早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖和水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别蝶鞍增大者，应与垂体瘤相鉴别伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别有心包积液者，需与其他原因的心包积液相鉴别鉴别诊断（二）低T3综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）：指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。其发生是由于：1）5ˊ脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少；2）T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加治疗（一）替代治疗–临床型甲减必须用TH替代治疗；亚临床型甲减是否需要治疗尚无一致的意见。一般认为血TSH＞10mU/L需要治疗–药物选择L-T4或干甲状腺片–一般开始剂量宜小，重症或伴心血管疾病者及老年人要注意从更小剂量开始，逐渐加量，直到满意为止–如同时伴有肾上腺皮质激素缺乏应先行补充糖皮质激素，3-5d后方可补充治疗（二）黏液性水肿昏迷–支持疗法：1）低体温的处理：保温、提高室温；2）低钠血症：限制输液量，以避免进一步降低血渗透压而加重昏迷，有低钠血症抽搐可适当补高渗钠；3）低血糖应立即静滴高渗糖；4）肺通气障碍：可予辅助呼吸–补充甲状腺激素：1）L-T4：静滴或鼻饲：首剂：300-500μg，以后50-200μg/d；2）L-T3：静滴或鼻饲，首次50-100μg，以后20-50μg；3）干甲状腺片：首剂120-240mg，以后80-120mg–糖皮质激素：300-400mg/d–针对诱因治疗亚临床型甲减患病率男性：2.8-4.4%；女性：7.5-8.5%患病率随年龄增长而增高，60岁以上女性达15%农村社区人群的患病率是3.2%，性别之间没有差异诊断标准血清TSH超过正常参考值范围的上限血清FT4正常需要排除以下情况：严重疾患恢复期血清TSH水平升高；破坏性甲状腺炎的恢复期；未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不全临床表现和主要危害亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征本病的主要危害–进展为临床型甲减–动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素–妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育治疗（一）血清TSH5-10mIU/L的患者–如果患者有甲减的相关症状、高脂血症或甲状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情况下，征得患者同意，可试用L-T4–如仅仅TSH异常，在患者知情同意的前提下，暂不给予L-T4治疗，每6-12月随访甲状腺功能治疗（二）血清TSH＞10mIU/L的患者–患者知情同意的前提下，给予L-T4治疗–起始剂量25-50μg/d，每4-8周检测一次血清TSH，以调整L-T4的剂量–治疗目标：使血清TSH恢复至正常妊娠合并甲减胎儿甲状腺激素的来源自妊娠开始至第20周，胎儿的甲状腺激素仅来源于母体甲状腺，胎儿自身甲状腺没有形成产生甲状腺激素的能力妊娠第21周至第40周的甲状腺激素来源于胎儿自身甲状腺产生的甲状腺激素。母体甲状腺激素作为补充胎儿甲状腺激素缺乏的三种形式胎儿甲状腺发育缺陷，母亲甲状腺功能正常胎儿和母亲甲状腺功能均减低。临床见于严重的碘缺乏病，即克汀病胎儿甲状腺功能正常，母亲甲状腺功能减低妊娠合并甲减的诊断妊娠前三个月的TSH正常上限可设定在2.5mIU/L，超过这个上限可认定为妊娠甲减妊娠可影响TBG，故应测FT4、FT3，而不是TT3和TT4妊娠合并甲减的治疗妊娠期间，L-T4的剂量要较非妊娠状态增加，根据甲减的病因不同，L-T4剂量增加的幅度不同。AITD一般增加35-45%；甲状腺破坏一般增加70-75%妊娠期间，建议甲减患者每6-8周测定一次TSH如果调整L-T4的剂量，每4-6周测定一次TSHL-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入。间隔应在4h以上