腰腿痛诊治的历史与现状

腰腿痛诊治的历史与现状腰痛的严重性：1.常见80%成年人有过腰痛美国400万工人因腰痛不能工作中国腰痛占外科门诊的1/3~1/42.诊治混乱同一病人不同医生诊断不同同一诊断不同医生治疗不同同一病种相同方法效果不同腰痛多的机理1.人类进化——爬行直立行走后纵lig负担过重易破椎间盘压力过大易突腰前弯间盘向后突小关节负担过大肥胖——腰肌负担2.椎间盘无血供退变不稳小关节磨损韧带负担肌肉劳损间盘易破3.腰骶关节畸形多15%~60%骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脱4.腰椎毗邻多种内脏腰痛泌尿科妇产科腹部外科神经内外科5.脊椎静脉无静脉瓣转移癌多肺Ca胃Ca肝Ca前列腺Ca6.现代社会腰肌锻炼少姿势不良多高跟鞋腰痛的病理基础1.皮肤——末梢神经刺激本身炎症、外伤痛胸腰脊神经刺激放射痛皮神经炎——带状疱疹2.韧带——神经较少本身损伤韧带牵拉骨膜3.肌肉——神经丰富痉挛缺血骨膜牵拉本身神经刺激4.腰椎小关节——有神经支配滑膜嵌顿小关节半脱位小关节磨损小关节增生压迫神经5.硬脊膜——牵拉痛脊膜返支神经——张力敏感直腿抬高（+）屈颈试验（+）Kernig’ssign(+)弓弦试验（+）6.神经根受刺激——痛沿神经支配放射增加神经张力痛伴感觉肌力障碍7.骨组织——有神经支配牵拉或破坏痛痛固定痛深在痛放射累及神经根8.椎间盘——无神经支配破裂突出痛机械学说化学性学说自家免疫学说无髓鞘神经末梢学说腰痛的病因1.泌尿科：结石炎症肿瘤前列腺炎2.妇产科：盆腔炎月经痛子宫位置不良肿瘤3.腹外科：胰腺炎腹膜后肿瘤胆道疾病腹主动脉瘤4.内科：内脏下垂腹部紫殿糖尿病带状疱疹5.神经科：肿瘤炎症畸形脊柱软组织病变棘上棘间韧带损伤纤维组织炎急慢性腰肌劳损第三腰椎横突综合征梨状肌损伤脊柱炎症化脓性TB布氏杆菌感染强直性脊柱炎脊柱畸形先天性畸形侧弯椎弓裂、滑脱腰骶角50脊柱退变椎间盘突出症腰椎管狭窄症退行性腰椎滑脱退行性腰椎失稳症肥大性脊椎炎退行性侧弯其它脊柱疾患或原因肿瘤外伤小关节紊乱骨软骨炎（骨骺炎）休门氏菌骨质疏松性腰痛精神性腰痛腰腿痛常见原因退行性病变最常见者腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症诊治的混乱担忧混乱原因水平不高动机不良游医搞鬼广告误导担忧原因大量群众受骗经济负担加重合并症增多谬误战胜真理对策提高水平端正医风批判庸医正确引导以症状思病变以体征寻病根以影像求证实有矛盾逐一辩腰椎间盘突出症诊治现状发病常见骨科门诊1/3疗法多变手术普通错误屡见椎间盘功能保持脊柱长度联结椎体、维持脊柱运动吸收震荡、保护椎体保持小关节和椎间盘距离保护脊髓诊断症状体征影像学症状（一）痛的部位腰痛伴腿痛95%腰痛腿不痛多不是腿痛腰不痛可以是痛不过膝非放射症状（二）痛的性质持续性多数不是间盘：游离间盘粘连炎症TB肿瘤间断性多数是间盘症状（三）痛的规律活动静止站坐卧位白昼晚间平卧侧卧腹压—痛相反—小心症状（四）痛的发作时好时坏数周、月、年持续不等数周、月长时加重非椎间盘多症状（五）痛的程度与间盘大小痛大近神经根痛很小更近神经根痛很大远离神经根神经根坏体征（一）腰外形平腰或侧弯L4/5突出侧弯后突强直性脊柱炎TB侧突外伤后腰活动侧弯伴单侧差—间盘突出双侧差—非间盘突出前弯后伸坐骨N痛—间盘突出腰痛—非间盘突出体征（二）直腿抬高（+）间盘突出95%（+）急性腰扭伤（+）腰骶肿瘤（转移Ca）强直性脊柱炎骶髋股膝病变加强试验可区分体征（三）直腿抬高（）绝大多数非间盘腰3以上突出中央突出神经根萎缩姿势代偿感觉减退是否按解剖特点局限：小腿外、足背、足底外、马鞍区—可能是间盘突出非局限：大腿或小腿—非间盘突出体征（四）肌萎缩间盘突出：局限于L4~S1N支配伴感觉障碍废用性：普遍性—痛臀大肌、大腿肌、小腿肌脊髓肿瘤与炎症：广泛性病理反射肌张力踝阵挛多数非间盘突出髌阵挛鉴别真假体征WaddellSign1.压痛广泛、表浅2.感觉减退和无力，非神经支配分布3.虚假试验—轴向加压或旋转试验4.分散试验——假直腿抬高试验直腿抬高（+）屈髋90伸膝（）5.过度反应Burn’sTest（+）跪于椅上触拿底位物品影像学检查X线片：不能缺有间接征排除诊断—TB、肿瘤等发现畸形—移行椎脊髓造影90%（+）范围、程度、狭窄椎管宽大、突出小、中央、极外型（）CT70%（+）30%（）阳性≠突出症阴性≠无突出症膨出≠突出MRI90%（+）机器质量要好畸形—不准确间盘突出与滑脱区分突出滑脱痛与腰活动密切不密切间隙跛行轻重坐位痛痛腰活动正常腰畸形平腰或侧弯阶梯骑车差好直腿抬高（+）（–）体征多少高位间盘突出1/3腰痛后肌力鞍区感觉小便及性功能1/3股神经牵拉、1/3坐骨N痛2/5大腿前面痛1/2膝反射症状模糊多变造影或MRI确诊治疗方法多，综合考虑病人年龄、职业、病程、症状、体征、经济能力影像突出大小、椎管病理医院技术、设备治疗方法牵引经皮穿刺抽吸溶核术椎间盘切除术显微椎间盘切除术椎间盘镜腹腔镜下间盘切除术人工椎间盘的应用椎间融合器的应用牵引椎间盘内压神经根刺激45岁避免采用突出物偏中央者牵引后症状加重经皮穿刺髓核抽吸术作用机理直接椎间盘内减压神经根刺激减小突出物数量缓解症状适应症单纯性腰椎间盘突出症禁忌症神经根粘连明显者合并椎管狭窄、腰椎不稳游离型或中央型突出复发性突出并发症神经根损伤腰肌血肿椎间盘感染血管、内脏损伤残余突出或复发溶核术原则正确选择病人——早、轻、未破正确的手术方法——X光机下操作正确估计效果——合适病人效果好合并症剧痛感染粘连过敏、瘫、失明禁忌症1过敏2髓核突出过大3纤维环已破髓核游离4肌力明显减退5并椎管狭窄6术后突出复发手术抑或保守？具体分析为什么要保守？80%可以成功不开刀会好的病人可忍耐的为何不开刀会好？突出间盘可以回去突出间盘可以干枯间盘突出可以回复纤维环未破年纪轻的病史短的突出小的休息会缓解的间盘突出不可回复死顶干枯变小时间长病人能耐受为什么要手术？非手术突出间盘回不去无法忍受保守方法手术指征纤维环已破、游离回不去合并粘连、不稳、椎管狭窄已有肌无力、小便及性功能障碍不堪耐受太痛、太长、突出太大术前定位钢线定位基本准美蓝定位基本准插针定位最准L3/4很必要术中最重要畸形要除掉切口大小为小而小为大为妙按实际需要椎板切除知多少开窗虽好全椎板有时需要足够显露即可间盘切除方法环钻还是尖刀？够宽用钻窄小用刀尽量彻底过深危险间盘切除多少合适？年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮中年人，髓核成块，块状取出再搔刮老年人，间盘突出小硬尖，清除突起即可游离型，取出后清除出口即可手术时间0.5h未必好2h有时需要不应为少而少按手术需要术后引流引流益多弊少硬膜破不引为好不引流也无错术后康复1周可落地2周可行走3周可自由3月可劳动各人可不同前路椎间盘切除术不干扰后部结构不进入椎管远期复发率低不宜用于：极外侧型突出及合并椎官狭窄者显微椎间盘切除术破坏性小术后并发症少需特殊器械效果取决于术者经验适应症单侧腰椎间盘突出症禁忌症中央型突出双侧突出合并椎管狭窄腔镜下椎间盘切除椎间盘镜前路腹腔镜下间盘切除椎间盘镜优点：创伤轻、出血少、恢复快不足：技术要求高设备要求高治疗难彻底易出现神经根损伤、游离间盘残留前路腹腔镜优点：创伤轻、不干扰椎管、恢复快不足：技术、设备要求高易出现血管损伤难作侧隐窝及椎管减压腰椎间盘突出症治疗存在问题治疗方法选择不当原因不重视病史不会体检过分依赖影像学只看现象，不抓本质（一）非手术方法掌握不当保守治疗对您无商量盲目牵引、大重量盲目封闭不改变盲目大推拿一成不变错误导向不开刀都会好一次都搞掂开刀都复发开刀还会瘫经皮抽吸见片不见人见人不问症炎症知多少官司知多少介入疗法误区诱惑力大——收入病人易接受——免手术易入歧途——滥用髓核溶解历史不短问题不少宣传过度（报喜不报忧，宣传冒风险）安全关未过（二）手术方法掌握不当（1）1症状不典型做了手术2症状不严重做了手术3只看影像学做了手术4盲目追求快和小切口5创伤过大，不考虑稳定，再OR困难6不该固定做了内固定手术方法掌握不当（2）7定位错误8动作粗暴，损伤N，甚至腹部血管9椎管狭窄未作处理10腰椎不稳未做处理11不注意无菌操作，椎间盘炎屡见不鲜错误导向开刀很好百分百有效不开刀会瘫痪唯我技术最高、手段最新术后腰痛指征不对手术错粘连复发椎间盘炎手术错定位错不稳未处理侧隐窝狭窄未减压，31~56%髓核残留术后腰痛处理找出原因复发效果好粘连效果差手术多效果差不轻易手术术后粘连与复发区分粘连复发起病缓慢突然CT值4050重复CT不变增大造影增强加强不变MRI不相连髓核相连复发与粘连手术疤痕包围髓核开窗部分椎板全椎板正常椎板开始由外至中进椎间盘炎术后短期起病剧痛ESRMRI（++）椎间盘炎处理保守早期清创扩创+融合——破坏重BAK的应用优点维持椎间高度解决不稳出口根受压减少促进愈合早期活动不足之处手术难度较大融合上下椎退变经济负担加重金属松脱？选用指征年纪偏大椎间变窄、退变轻度不稳人工椎间盘的应用现状：大多处于实验阶段SBCharite人工间盘（LinkCo.），仅有少量使用（限于德国等其他欧洲国家）未获FDI批准使用目的：恢复间盘高度重建力学传导存在问题：假体会松动减压不充分手术难度大效果不确切应严格掌握应用指征年龄40岁以上椎间隙狭窄明显腰椎不稳不明显骨质疏松不明显谢谢！