甲状腺功能减退诊治指南

成人甲状腺功能减退症诊治指南推荐分级推荐级别证据级别A强力推荐循证证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊B推荐循证证据良好,能够改善健康的结局,利大于弊C推荐基于专家的意见D反对推荐基于专家的意见E反对推荐循证证据良好,不能改善健康结局或弊大于利F强力反对推荐循证证据肯定,不能改善健康结局或对于健康结局,弊大于利I不做推荐或不做常规推荐推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾,利弊无法评判目录•甲状腺功能减退症的概述及病因•甲状腺功能减退症的症状和体征•甲状腺功能减退症的实验室检查•甲状腺功能减退症的治疗•甲状腺功能减退症的特殊情况由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。甲状腺功能减退症定义定义甲状腺功能减退症分类临床甲减(overthypothyroidism)亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism)分类推荐级别推荐内容C根据TSH水平，将亚临床甲减分为两类：轻度亚临床甲减(TSH＜10mU/L)重度亚临床甲减(TSH≥10mU/L)甲状腺功能减退症病因甲状腺功能减退症病因原发性甲减占全部甲减的约99%，其中自身免疫、甲状腺手术和甲亢I治疗三大原因占90%以上中枢性甲减或继发性甲减由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减消耗性甲减因为D3代偿性活性增加而致甲状腺激素灭活或丢失过多引起的甲减甲状腺激素抵抗综合征分为全身型、选择性垂体型和选择型外周型由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减131目录•甲状腺功能减退症的概述及病因•甲状腺功能减退症的症状和体征•甲状腺功能减退症的实验室检查•甲状腺功能减退症的治疗•甲状腺功能减退症的特殊情况甲减的症状症状早期：可以没有特异症状典型：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕两大特点以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主甲减的体征典型体征表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率缓慢。其他少数病例出现胫前黏液性水肿；本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭；重症患者可以发生黏液性水肿昏迷；目录•甲状腺功能减退症的概述及病因•甲状腺功能减退症的症状和体征•甲状腺功能减退症的实验室检查•甲状腺功能减退症的治疗•甲状腺功能减退症的特殊情况TT3、TT4主要反映结合型激素，凡是能引起血清TBG、白蛋白水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果增高•妊娠•雌激素•口服避孕药•新生儿•病毒性肝炎•遗传性TBG增加•吩噻嗪、三苯氧胺等•家族性白蛋白异常升高减低•睾酮•同化类固醇•皮质类固醇•苯妥英钠•阿斯匹灵及其衍生物•遗传性TBG减少•生长激素、利福平等影响TT4、TT3的因素血清中98%的rT3与血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，故凡影响TBG的因素均可影响rT3的浓度在通常情况下，rT3的浓度与TT3和TT4的变化平行增高•重度营养不良•各种急慢性疾病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)•丙硫氧嘧啶•糖皮质激素•普萘洛尔•胺碘酮等药物•碘造影剂影响反T3(rT3)的因素血清促甲状腺激素(TSH)测定血清TSH是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗监测的主要方法–TSH每天都会在均值的50%左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH的变异率达40%–TSH最低值出现在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，血清TSH水平在正常范围的40%~50%波动时并不能反映甲状腺功能的变化影响TSH的非甲状腺因素急性疾病会导致血清TSH受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH水平可低于0.1mIU/L，且FT4低于正常非甲状腺疾病的恢复期TSH可升高到正常水平以上，但通常低于20mIU/L妊娠在妊娠早期，由于HCG对甲状腺的刺激作用，血清TSH会明显下降，在妊娠中期TSH恢复到正常水平口服贝沙罗汀(Bexatotene)几乎均可导致永久性中枢性甲减神经性厌食症TSH、FT4的水平均可降低，类似于患有严重疾病的患者和因垂体和下丘脑病变导致的中枢性甲减患者由于分泌无生物活性的TSH异构体，合并无功能垂体瘤的中枢性甲减TSH会轻度的升高，通常不会高于6或7mIU/L甲状腺激素抵抗甲状腺激素及TSH均升高甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等)的主要指标，一般认为TPOAb的意义较为肯定•TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤•TPOAb阳性与甲减有明显相关，在亚临床甲减人群中，高滴度TPOAb水平有助于预测向临床甲减的进展•TgAb在自身免疫甲状腺炎患者的阳性率较低，敏感性不如TPOAb，在TSH升高而TPOAb阴性者应该检测TgAbTPOAb和TgAbTPOAbTgAb其他检测指标轻、中度正细胞正色素性贫血血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油升高血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶可以升高，但肌红蛋白升高并不明显血同型半胱氨酸增高严重的原发性甲减时可有高催乳素血症，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤，可能与TRH分泌增加有关甲减的诊断推荐级别推荐内容A血清TSH和游离T4(FT4)、总T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标甲减的诊断流程图目录•甲状腺功能减退症的概述及病因•甲状腺功能减退症的症状和体征•甲状腺功能减退症的实验室检查•甲状腺功能减退症的治疗•甲状腺功能减退症的特殊情况原发性甲减的治疗目标及时长治疗目标推荐级别推荐内容A甲减的症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围治疗时长−一般需要终生替代−有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道甲减的治疗药物治疗药物推荐级别推荐内容A左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物E干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大，目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物FL-T3不推荐作为甲减的首选或单独使用I不推荐常规使用L－T4/L－T3联合用药治疗甲减L-T4的治疗方案推荐级别推荐内容A甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重,要个体化A甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体质量及心脏功能状态确定，要个体化L-T4的治疗方案50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态，一般从每日25~50μg开始，每天1次口服，逐渐增量，每次增加25μg，每间隔4~6周测定血清TSH及FT4，根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50~200μg，平均每日125μg，如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6~1.8μg儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重2.0μg老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重1.0μg妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平治疗监测指标推荐级别推荐内容B补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4~6周的时间，在治疗初期，每间隔4~6周测定血清TSH及FT4，根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每6~12个月复查1次上述指标L-T4的服用方法晨起空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时推荐级别推荐内容AL-T4与其他药物的服用间隔应当在4小时以上影响T4的吸收和代谢因素肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等影响T4吸收的因素加速L-T4清除的药物目录•甲状腺功能减退症的概述及病因•甲状腺功能减退症的症状和体征•甲状腺功能减退症的实验室检查•甲状腺功能减退症的治疗•甲状腺功能减退症的特殊情况甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减妊娠与甲减粘液性水肿昏迷中枢性甲减甲状腺功能正常病态综合征甲状腺激素抵抗综合征亚临床甲减诊断与分类其中轻度亚临床甲减占90%推荐级别推荐内容A亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，需2~3个月重复测定TSH及FT4、TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，方可诊断亚临床甲减推荐级别推荐内容C根据TSH水平,亚临床甲减可分为两类:轻度亚临床甲(TSH10mIU/L)和重度亚临床甲减(TSH逸10mIU/L)亚临床甲减的诊断亚临床甲减的分类排除其他原因引起的血清TSH增高TSH测定干扰：被检者存在抗TSH自身抗体甲状腺功能正常病态综合征的恢复期20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高(5~10mIU/L)肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应：暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30%~50%亚临床甲减的治疗70岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议−老年重度亚临床甲减患者推荐给予治疗−老年轻度亚临床甲减患者，由于缺乏大规模的多中心前瞻性研究，其临床获益存在不确定性，因此建议密切随访观察，治疗应谨慎选择推荐级别推荐内容B重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者，建议给予L-T4替代治疗C轻度亚临床甲减(TSH10mIU/L)患者，如果伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗妊娠期甲减的诊断由于妊娠期甲状腺激素代谢改变，导致血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围(简称妊娠期参考值)诊断妊娠期甲状腺疾病−妊娠期临床甲减诊断标准是：TSH妊娠期参考值上限，且FT4妊娠期参考值下限−妊娠亚临床甲减诊断标准是：TSH妊娠期参考值上限，且FT4在正常范围推荐级别推荐内容A根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减妊娠期甲减的治疗治疗的剂量要根据TSH水平决定:TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量每天50μgTSH8.0mIU/L，L-T4的起始剂量每天75μgTSH10mIU/L，L-T4的起始剂量每天100μg推荐级别推荐内容A妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险,必须给予治疗AL-T4是治疗妊娠期甲减的首选药物A妊娠期诊断的临床甲减应立即L-T4足量治疗,TSH尽快达标B既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，正在服用L-T4治疗，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围，最好TSH2.5mIU/L再妊娠B妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清TSH目标:T1期0.1~2.5mIU/L,T2期0.2~3.0mIU/L,T3期0.3~3.0mIU/LB妊娠期诊断的亚临床甲减，TSH正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应开始使用L-T4治疗妊娠期甲减治疗监测产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用L-T4，根据一般人群TSH和FT4参考范围调整L-T4剂量推荐级别推荐内容B血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每4周监测一次,TSH平稳可以延长至每6周一次B临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标黏液性水肿昏迷黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发临床表现为嗜睡、精神异常