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胆囊结石1胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面，其作用为储存和浓缩肝脏产生的胆汁。胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内。胆囊结石为发生在胆囊内的结石。2.一.病因1.胆囊管梗阻：80%由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等。2.致病菌入侵：可经胆道逆行或血液循环入侵。3.创伤和化学刺激，如较大的手术，胰液反流入胆囊等。3.•1.症状：急性胆囊炎起病常在饱餐，进食油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵法性绞痛，疼痛常放射至右肩至右背部，伴恶心呕吐，厌食等，病情重的还会有畏寒和发热；部分患者可有轻度黄疸。•2.体征：右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊发生坏死，穿孔，则出现弥散性腹膜炎的体征。4.三、分类•胆囊结石主要分为胆固醇结石、胆色素结石及混合性结石三大类。5.•1.胆固醇结石由于胆汁中所含的胆固醇过多，溶解不掉而逐渐沉积。80%位于胆囊内，外观灰黄色，表面光滑，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。注意此类结石在X线下不显影。6.•2.胆色素结石这是我国最多见的一种结石。形状不定，质软易碎，剖面无核心或分层，称“东方型结石”。75%位于胆管，以胆红素为主。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。同样注意此类结石在X线下亦不显影。7.•3.混合性结石不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。颜色有灰白色、黄色、棕色、黄绿色、黑色，剖面为层状，各层色调不一。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。8.四.辅助检查1.实验室检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。2.B超检查：胆囊增大，囊壁增厚，大部分患者可见到胆囊结石影响。9.五.鉴别诊断1、胆囊息肉大部分患者无症状，仅在查体时发现，亦可表现为右上腹疼痛不适、恶心、食欲减退等不适症状，腹部B超可见胆囊内高密度影，但后不伴声影，不随体位移动，与本例不符，可排除。2、胆总管结石患者可无症状，胆总管梗阻并发感染时可表现为右上腹疼痛、发热寒战、黄疸等表现，胆总管下段结石B超检查不敏感，腹部CT检查可排除。10.•3、慢性胃炎主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要，可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。•4、消化性溃疡有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，特别进高脂肪食物。溃疡病常于春秋季节急性发作，而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。11.•5、慢性胰腺炎常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石，纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值。12.六.治疗原则胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊。手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ），是不用剖腹，创伤小，痛苦轻，恢复快且较安全的新方法。13.适应症•1.胆囊结石反复发作，有临床症状•2.嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作•3.胆囊炎或胆囊坏疽穿孔•4.慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，•5.长期炎症刺激还可导致胆囊癌•6.结石充满胆囊，胆囊已无功能14.腹腔镜胆囊切除术禁忌症：①不能排除胆囊癌变者；②合并胆管狭窄；③腹腔内严重感染；④凝血功能障碍及出血倾向；⑤合并妊娠；⑥既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。15.七．术前护理•１.做好心理护理：保持情绪乐观，避免紧张，焦虑，畏惧心理。术前一日备皮，保持皮肤清洁无破溃。预防术后切口感染。•２．肠道准备：禁食豆类等产气食物，术前十二小时禁食，术前四小时禁饮，防止麻醉或手术过程中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。•３．呼吸道准备：吸烟者术前两周戒烟。•４．排尿排便练习：入手术室前排空膀胱。•５．休息：充足的睡眠对术后康复起关键作用。16.八、术后护理１.体位：全麻未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，术后六小时生命体征平稳后可半卧位，减轻腹部张力，利于切口吻合。２．吸氧：术后常规给予低流量吸氧，保持呼吸道通畅及肺有效通气。３．生命体征及腹部体征观察：术后若出现腹部腹肌紧张，压痛，反跳痛，引流增多，颜色为鲜红或胆汁样，体温升高，血压下降等症状，应及时报告医生处理。４．术后切口观察：观察切口有无渗血渗液，应用抗生素，预防切口感染。及时更换敷料。17.５．“Ｔ”型引流管观察：１｝妥善固定，以防因翻身，活动，搬动时牵拉而拖出；２｝保持引流通畅：避免管道扭曲，折叠及挤压，定时从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅；３｝观察并记录引流液的颜色，量和性状：正常成人每日胆汁分泌量为800---1200ML，呈黄或淡绿色，清亮无沉渣。４｝拔管：一般在术后两周，无腹痛，发热，黄疸消退，血象，血清，黄疸指数正常胆汁引流量减少至200ML。Ｔ管造影或胆镜证实胆管无狭窄，结石，异物，胆道通畅，夹管实验无不适时，可以根据医嘱拔管。18.•６.饮食：术后病人禁食水。待肠功能恢复后（肛门排气）后根据医嘱进行饮食指导。如感觉口干可用温开水漱口，以湿润和清洁口腔。•７．健康教育：•１｝术后一周能做轻微的活动，三周内不能提重物；•２｝出现腹部，肩部轻微疼痛为正常现象，可服用止疼药；•３｝若体温＞38.5℃，伤口红，肿，热，痛，有异味或肛门停止排气，排便，应及时就医。•８．并发症观察与处理：注意观察黄疸，出血，胆漏，并及时给以处理。19.九．LC的护理要点１．术前向患者及其家属介绍该手术的优缺点，手术的基本操作步骤和万一手术失败再行剖腹手术的可能性，以取得患者及其家属的理解与合作。进清淡低脂饮食，备皮是注意脐部的清洁。２．术后检测患者生命体征，特别注意呼吸功能变化。观察有无出血，胆漏，肠穿孔等并发症。20.十．出院指导１．饮食饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。饮食指导多进高蛋白，高热量（肉，鸡，鱼），高维生素(新鲜水果，蔬菜)食物，少量多餐。忌食含胆固醇高的食物（动物的心，内脏，蛋黄等），忌食高脂肪食物（动物脂肪，可吃植物油），戒烟酒，忌辛辣刺激食物、浓茶、咖啡，忌油腻，煎，炸及含脂肪多的食品，如肥猪肉，奶油，黄油，油酥点心等21.２.休息注意劳逸结合，避免过度疲劳。胆囊切除术后，需要一个恢复的过程以适应目前的身体状况,指导病人术后避免重体力劳动，工作、大量运动等，一般休息时间2个月左右。３．心理心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。22.４．康复出院后6~12个月应返回医院检查一次，以后每年定期检查一次，如发现腹痛，黄疸，腹胀，发热等症状时，应及时就医，做到早发现早治疗23.谢谢！以结束！24