人感染高致病性禽流感报告和诊断

人感染高致病性禽流感报告和诊断南海区疾病预防控制中心梁子良内容•认识人禽流感•人禽流感临床表现•不明原因肺炎诊断和报告•一例人禽流感病例的诊断、调查、报告认识人禽流感人禽流感定义•由禽流感病毒中某些亚型病毒所引起的急性呼吸道传染病–临床症状随所感染病原的亚型不同而异：•H7亚型病毒主要引起结膜炎或上呼吸道症状；•H9N2亚型病毒同普通流感所致症状类似；•H5N1亚型病毒所引起的症状重，病死率较高。多器官功能衰竭，甚或导致死亡禽流感≠人流感•由禽流感病毒引起的传染病–该类病毒通常只感染鸟类–偶尔感染猪–有高度的种群特异性–偶然可跨越种属屏障感染人类•禽流感可分为三个类型–高致病性禽流感病毒–中致病性禽流感病毒–低/非致病性禽流感病毒。大流行病毒禽病毒人病毒禽重组病毒禽病毒在猪中重组在人中重组可能导致大流行的禽－人重组病毒的产生易感人群•由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感。•高危人群–12岁以下儿童–与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群–与病人密切接触者（包括医务人员）传染源•主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。•人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。感染危险因素•直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽）•暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的环境和活禽宰杀市场等•与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关，但缺乏足够证据•高危职业史：实验室人员，禽病防治人员，动物疫情处置人员，医护人员传播途径•密切接触•日常接触•院内感染可能的人传人•泰国，女儿至少将病毒传播给母亲•越南发生了一例由于接触患者而导致一名护士严重感染•印尼最大家庭聚集性病例•中国江苏可能存在人传人•巴基斯坦发生人传人江苏可能的人传人•Case1儿子，24岁，24/11/07发病可能感染来源：到过活禽市场•Case2父亲，03/12/07发病可能感染来源为照顾发病的儿子。患者发病前没有和禽类及类似病人接触，27/11、29/11无保护性照顾病人，最长连续照顾20小时。•从两病例呼吸道标本中分离的两株病毒基因序列几乎完全一样，两株病毒基因序列的所有关键位点仍是禽源的，未发现人传人的流行病学和生物学的确切证据。Lancet,7April2008流行趋势分析人禽流感防治现状(全球)•14个国家报告369病例,234病例死亡•年龄在3m-80Y,其中46.2%小于20岁.•发生地区在增多,以东南亚为主•季节分布特点越来越不明显•聚集性病例增多•人传人事件增多人禽流感防治现状(中国)–禽类疫情:–人间疫情：30例（死亡20例）（2003.12.23－2008.4.7）–禽类疫情：95起人禽流感防治现状(广东)•禽流感发生风险大–禽类疫情:11起(2004年9起、2007年1起、2008年1起）2008年3月13日，广东省广州市荔湾区金花新市场发生1起家禽禽流感疫情2008年6月13日发布消息，广东省江门市新会区司前镇雅山村禽流感疫情–人间疫情3例（2006年2例、2008年1例）2006年3月，广州，男，32岁，无业人员2006年6月，深圳，男，31岁，外来务工人员2008年2月，汕尾，女，44岁，外来务工人员–市场污染严重人禽流感临床表现临床表现特点•不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状–H9N2和H10N7亚型患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状–H7N7、H7N2、H10N7亚型的患者主要表现为结膜炎–重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。H5N1亚型感染•急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适•部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状•重症患者可出现高热不退，病情发展迅速•几乎所有患者都有明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液，全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种严重并发症，并可继发细菌感染，发生败血症。临床表现•体征–重症H5N1流感患者表现为急性病容，呼吸急促（28-70次/分），呼吸窘迫。–肺部查体可表现为肺部实变体征，听诊时可闻吸气相湿啰音，累及胸膜时也可闻胸膜摩擦音，个别患者胸部有压痛感。临床表现•胸部影像学检查–病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的单侧或双侧肺实变，肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，重症患者病变进展迅速，1-2天内范围扩大，密度加深呈肺实变密度，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”，病变多表现为两肺弥漫性分布，没有明显的以段或叶划分的特征，相当部分病例演变为“白肺”样改变，可合并胸腔积液。临床实验室资料（9）：X光片发病第8天，胸部CT见左肺上、中、下肺野广泛渗出性病灶恢复期胸部影像学：2个月复查胸片呈纤维化改变临床表现•外周血象–白细胞总数一般不高或降低。–重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。可见CD4+明显减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比例倒置，1.0（正常应为1.4-2.0）。•尿常规–我国目前相当比例人禽流感患者（50%）尿常规发现蛋白尿（+-++++），部分患者可见镜下血尿和管型等。•肝酶和心肌酶学–绝大部分有肺部受累的人禽流感患者伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高。WHO人禽流感确诊病例的定义•下例四条任一项阳性即可–从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出甲型流感病毒H5亚型特定病毒–甲型流感病毒H5亚型抗原或核酸PCR检测阳性–H5单克隆抗体免疫荧光抗体检测禽流感病毒H5亚型特异抗原阳性–发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高预后•预后–预后较差，病死率为50%以上，•影响预后的因素–感染的病毒亚型–患者年龄、体质，–是否有基础性疾病，–治疗是否及时，–并发症等有关。我国22例人禽流感病例的临床症状临床症状例数百分比发热22100%咳嗽22100%咳痰1986%呼吸急促1777%不适1464%畏寒1464%肌痛1046%呼吸困难732%呕吐732%头疼732%外周血象•早期白细胞总数一般不高或降低，重症者减少，淋巴细胞绝对值减少，血小板降低•对我国内地发现的人禽流感病例分析，几乎所有病例早期均有不同程度白细胞、淋巴细胞、血小板减少，合并细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加•诊治该类病人时要密切监测，1～2天要复查一次外周血象，以便了解病情的变化。典型病例的影像学表现（1）（图一，发病第6天）右下肺片状淡影（图二，发病第7天）右下肺大片状浓密影典型病例的影像学表现（2）（图三，发病第9天）右肺大片密实影，仅肺尖透亮带，近似“白肺”，左肺门影增浓（图四，发病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像学表现（3）（图五，发病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片状浸润影，有纵隔气肿影诊断原则•结合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测，综合进行判断•流行病学史是诊断的重要条件，但不是必要条件•根据流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似病例诊断•确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证据诊断标准•参见中华人民共和国卫生行业标准–人感染高致病性禽流感诊断标准•诊断依据–流行病学史–临床表现–实验室检查•病例类型–人禽流感疑似病例–人禽流感临床诊断病例–人禽流感确诊病例治疗原则•对症治疗•抗病毒治疗–达菲：成人：75mg，bid，5天1－12岁儿童：剂量与体重相关•重症患者治疗–多脏衰的治疗（无创及有创通气治疗）•中医治疗•支持治疗及预防并发症–抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用出院标准•13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7天以上即可出院–体温正常–临床症状消失–胸部X线影像检查显示病灶明显吸收•12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院。什么样的人要怀疑人禽流感•重症肺炎•排除细菌感染（白细胞高）•排除小儿肺炎•排除老年肺炎•伴或不伴流行病学警惕：5-60岁的重症肺炎，入院检查白细胞不高不明原因肺炎诊断和报告不明原因肺炎监测设计背景（1）•不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的–SARS•2003年7月5日WHO宣布SARS暴发流行结束•2003年9月和12月，新加坡和我国台湾省分别确诊1例SARS实验室感染病例•2003年底～2004年初，广州散发SARS疫情•2004年3～4月，北京和安徽实验室污染的SARS疫情不明原因肺炎监测设计背景（2）•不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的–人禽流感•1997年，香港特区，18人发病，6例死亡。•2003年初，香港特区，父子发病，1人死亡。•2003年底，亚洲动物禽流感，泰国和越南人间病例•2004年初，我国开始发生动物禽流感疫情不明原因肺炎监测设计背景（3）•为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病•早期发出预警并采取相应的防控措施•防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情相关文件2004年7月9日，卫生部下发了《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》和《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》，要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作。2007年5月10日，总结前阶段工作经验基础上，卫生部制定了《全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案》。2007年11月17日，卫生厅下发了《关于印发广东省不明原因肺炎病例监测方案的通知》监测目的•及时发现SARS、人禽流感病例；•及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。临床问诊与检查•临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。•病例就诊时，应主动询问相关流行病学史–聚集性发病的现象–特殊职业暴露–动物和禽类接触–旅行史不明原因肺炎报告意识•临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。•特殊关注对象–传染性、聚集性或特殊职业暴露；–重症、抗生素疗效不好；–具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者•如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。接诊医生相关检查体检、血常规、胸部X光检查询问病史（包括流行病学史）请示上级医生建议留观，采取规范抗感染治疗3-5天（结合来本院前的治疗情况综合考虑）。好转无好转或加重医院管理部门院内专家组会诊县区级专家组会诊市、省级专家组逐级会诊，省级确诊SARS或人禽流感疑似、临床诊断、实验室确诊病例网络直报或其他方式报告若排除，1月内订正报告发烧38℃、感冒等症状、接触史属“肺炎”国家级专家组会诊，确诊各省首例/散发/感染来源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例图1医院内诊断与报告流程示意图病例隔离救治院内感染控制医护人员防护采样送检院内诊断与报告流程病例的发现与报告流程•单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录•医院专家组会诊后即可进行网络直报–单个：12小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊–不具备网络直报条件的医疗机构•立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡（以前方案为医院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门）•由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门病例的会诊与排查（1）•各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查。•县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级专家组会诊。•省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊。病例的会诊与排查（2）•明确诊断、明确排除SARS和人禽流感–订正报告卡，报上级卫生行政部门备案–上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核•不能明确排除SARS