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人禽流感的诊断与治疗苏大附一院呼吸科蒋军红什么是禽流感?禽流感是禽流行性感冒的简称，它是一种由甲型流感病毒的一种亚型（也称禽流感病毒）引起的传染性疾病，被国际兽疫局定为甲类传染病.高致病性禽流感H5N1:最严重，发病率高，死亡率高.低致病性禽流感H9N2/H7N7：呼吸道症状轻，食量减少，产蛋量下降,零星死亡.非致病性禽流感：无症状，仅使染病的禽鸟体内产生病毒抗体。禽流感病毒图解禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活,如氧化剂、稀酸、卤素化合物(漂白粉和碘剂)等都能迅速破坏其活性。禽流感病毒对热比较敏感,但对低温抵抗力较强,65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周,在4℃水中可存活1个月,对酸性环境有一定抵抗力,在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。裸露的病毒在直射阳光下40-48小时即可灭活,如果用紫外线直接照射,可迅速破坏其活性。禽流感病毒攻击健康细胞香港大学的研究发现，H5N1禽流感病毒会严重干扰肺部的免疫系统，令人体产生一种会造成紊乱的化学物质，导致肺部组织受到感染。流行病学传染源:主要是病禽或带毒禽类，病毒污染的羽毛和粪便是重要传染物，传染途径:主要通过空气传播，亦可经过消化道和皮肤伤口而感染。但尚无人-人传播的确切证据易感人群:人群普遍易感禽流感，青少年为高危人群。禽流感一年四季均可发生，但冬、春季节多暴发流行重症患者可出现高热不退，有临床表现明显的肺炎急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。败血症。噬血细胞综合征（IAHA）病因：严重感染引起的强烈免疫应答临床表现：持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少、髓象有淋巴组织增生，并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞的现象Reye综合征急性脑病合并内脏脂肪变性综合征病因：与病毒感染及服用水杨酸类药物有关临床表现：在病毒前驱感染后出现急性颅高压、意识障碍及惊厥，常伴严重脑水肿和肝功能异常和代谢紊乱实验室如何诊断禽流感？血象白细胞总数升高，为（2—18）×109／L，淋巴细胞降低，血小板计数正常。肝功能检查以转氨酶（ALT）升高为主。病原学检查取患者早期呼吸道分泌物，分离H5N1亚型甲型流感病毒；应用RT—PCR法检测病毒基因H5则可确定诊断。血清抗体测定病程早期和康复期各采血一次作血凝抑制试验，抗体效价增高4倍以上为阳性。应用H5特异性单抗进行直接免疫荧光检测法测抗体，阴性结果可以排除H5N1禽流感病毒感染。陆某，男，24岁，江苏省一例人感染高致病性禽流感病例。11月24日出现发热、畏寒等症状，11月27日以“左下肺炎”入院治疗，病情迅速恶化，经全力抢救无效，于12月2日死亡。12月1日，江苏省疾病预防控制中心对患者呼吸道样本检查显示，禽流感病毒核酸H5阳性、N1阳性。12月2日，中国疾病预防控制中心对患者呼吸道抽取液进行检测，结果为禽流感病毒H5N1核酸阳性。患者无病死家禽接触史。1997年香港人禽流感流行病学18李病人中首例发生于5月,其余集中在11-12月,在出现人禽流感之前,均证实当地有鸡的禽流感疫情在人禽流感18例中有9例无明确与家禽/鸟类接触史没有禽流感为何出现人感染?第一，实际动物间禽流感疫情已经发生，规模较小，难以被发现证实。第二，动物携带禽流感病毒而没有发病，人接触后感染发病。比较起来，第一种情况的可能性更大些。诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。1、流行病学接触史（1）发病前1周内曾到过疫点。（2）有病死禽接触史。（3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。（4）与禽流感患者有密切接触。（5）实验室从事有关禽流感病毒研究。2、诊断标准（1）医学观察病例有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。（2）疑似病例有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。（3）临床诊断病例被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。（4）确诊病例有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。鉴别诊断肺炎性疾病的诊断与鉴别诊断思路病史.体征.实验室.影像感染性非感染性免疫功能免疫功能免疫病肿瘤原发性其他?正常?低下?血管炎/GPPAP/EP流行病史传染性非传染性(细菌?病毒?)普通肺炎普通肺炎CT支原体肺炎支原体肺炎肺曲霉菌感染人禽流感胸部影像学人禽流感胸部影像学特点1，胸部x线片正常的，见于症状轻或病情严重而很快死亡。2，多数患者会出现胸部异常阴影。病人2：病人1的弟弟，4岁。2004-2-12表现类似症状，12(图B)和15日(图C)胸片正常,16日胸片双肺浸润病灶(图D)。17日死亡。病人1：9岁女孩。2004-2-1表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。人禽流感胸部影像学特点1．病变形态：人禽流感肺部基本影像表现是肺内片状阴影，呈肺实变密度影和(或)磨玻璃样密度影，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”。病变形态可表现为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。虽然肺间质侵润也有报道，但比较少见。人禽流感胸部影像学特点2．部位和范围：病变位于一侧或两侧肺部，上、下肺野均可有病变；在重症患者，病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布，病变多以双下肺为重。病变范围可表现为局灶性、多灶性或弥漫性分布，累及范围可相当于1个或多个肺段、肺叶。泰国三例患者（2004年）病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，病人2(图B)：女孩的母亲，在发病后9天表现为双下叶实变。病人3(图C)：女孩的姨母，在发病后7天表现为左下叶实变。人禽流感胸部影像学特点3．病变不同时期表现：早期表现为肺内局灶性实变，呈局灶性片状影或散在絮状阴影。重症患者在单侧或双侧肺出现弥漫性浸润病灶，呈大片状磨玻璃样影及肺实变影，病变后期表现为双肺弥漫性实变影。泰国一例人禽流感，女性，39岁，表现为胃肠道症状，发热1周腹泻、恶心、呕吐。住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。人禽流感胸部影像学特点4．影像变化的速度：人禽流感患者的胸部影像表现动态变化较快。在重症患者，数天甚至仅1d内肺内病灶就有变化，迅速进展，从小片到大片，从上或下肺到全肺，从单侧到双侧，以及从磨玻璃样密度向肺实变密度的转变。如果患者临床症状较轻或治疗及时，肺内病变也可吸收好转，这时病变吸收的速度也较快。这与一般肺炎的影像动态变化速度明显不同。人禽流感胸部影像学特点人禽流感的胸部影像学表现虽有一定的特点，但缺乏特异性。仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。但是根据一系列X线片的动态变化可以显示人禽流感的相对常见的表现：（1）肺内影像动态变化快，（2）迅速进展为弥漫病变，（3）较快出现ARDS。2003年12月－2004年1月越南10例禽流感患者的其中4例病人1(图A)、病人2(图B)病人3(图C)病人4：图D、E、F分别为患病第5、7及10天胸片，显示病变快速进展。泰国一例人禽流感，女性，39岁，表现为胃肠道症状，发热1周腹泻、恶心、呕吐。住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。泰国，6岁男孩。患病第4天(图A)、5天(图B)、6天(图C)及7天(图D)胸片变化。患病10天胸片(图E、F)，由于使用呼吸机辅助呼吸，出现气胸和纵隔积气治疗对症治疗：休息，补液，儿童忌用阿斯匹林。抗病毒治疗：奥司他韦（达菲）：至今H5N1对其无耐药，75mg，每日二次，共5天。金刚烷胺：100mg，二次，共5天。儿童5mg/kg/d，分二次，总量不超过150mg。胸片有肺炎改变者使用合适的抗生素：β内酰胺类、大环内酯类重症病人行机械通气：低潮气量和高PEEP。抗病毒治疗金刚烷胺：对H5N1敏感，可做预防及治疗发病2天内使用最好机制：抑制病毒复制的晚期，当红细胞凝集素运送到细胞膜，在低PH下间接改变红细胞凝集素结构剂量：成人100mgbid*5d1-9岁儿童5mg/kg*d150mg分2次副作用：神经系统、消化系统哺乳期妇女,新生儿和1岁以内的婴儿禁用。抗病毒治疗奥司他韦(Oseltamivir,达菲)是一种属于神经氨酸酶抑制剂家族的抗病毒物质。这种药物专门针对的是A型和B型流感病毒，能够阻止病毒在受感染的人体内繁殖。其目标是这些病毒表面上的一种酶，这种酶被称为神经氨酸酶蛋白质.对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用,一般成人剂量每日150mg,分两次服用。1-12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量,每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg,16-23kg每次给药45mg,24-40kg每次给药60mg,或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。治疗肾上腺皮质激素应用不提倡广泛使用对中毒症状重，并发ARDS、休克、脑水肿等患者可采用短期冲击治疗加强营养支持治疗轻：多饮水、清淡饮食重：静脉支持治疗白蛋白、氨基酸、静脉高营养预后病死率50%因素感染病毒负荷量机体免疫系统炎症反应状态及时发现.诊断.干预医疗条件谢谢！