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姓名工作单位政治面貌户籍户口属性婚姻状况身份证号联系电话身份证号孩次性别出生年月是否亲生有无计划一孩姓名二孩姓名三孩姓名备注作出处罚机关被处罚时间有无计划配偶姓名计划生育审查表（个人）违反计划生育处罚情况乡镇街道办意见经济处罚金额批准机关县（市区）乡（镇街）村（居）姓名工作单位县市区卫生计生部门意见填表说明：1、填表人如实完整填写相关项目，并承诺签名。我承诺对以上提供的婚姻生育信息申报属实，如有隐瞒其他违法计划生育行为，愿意承担相应法律（党纪政纪处分）责任。被审查对象承诺审查人（签名）：（单位公章）年月日生育情况承诺人（签名）：年月日2、计划属性（有无计划）：符合当时计划生育政策的填“有”，如果违反政策规定的填“无”3、其他需要说明的请在“备注”栏中填写，主要是说明收养子女情况和其他特殊情况。党纪政纪处分情况申报单位或村居意见审查人（签名）：（单位公章）年月日审查人（签名）：（单位公章）年月日