前列腺增生症的临床表现-诊断和治疗

1上海市华东医院泌尿外科宋建达教授前列腺增生症的临床表现，诊断和治疗23456789膀胱出口处梗阻（BOO）机械性梗阻动力性梗阻10下尿路症状综合症（LUTS）1.膀胱储尿不能：OAB在尿流动力学上显示为DI（Detrusorinstability或Unstablebladder）尿频、尿急、急迫性尿失禁。2.膀胱排尿不能：踌躇、费力、尿线细、射程短、滴沥、排尿时间延长、分次排尿、充盈性尿失禁、尿潴留。3.其他：小腹、会阴不适。11OAB的原因1.原发。2.继发：感染，尿道，BOO。1213141516并发症反复尿感，血尿，膀胱结石，膀胱输尿管返流，肾积水，肾功能不全，疝，痔，脱肛。17诊断50岁以上，男性排尿困难者应先考虑前列腺增生可能18症状排尿症状有一定主观性，很难横向及纵向比较。为对其进行比较客观地量化比较，ICC（InternationalConsensuscommittee)提出一种国际前列腺症状评分（I-PSS）地方法及生活质量评估（QOL）1920体检：神经系统检查，如提睾反射，肛周感觉，肛门括约肌反射。肛检：前列腺大小，形态，结节，质地，有否浸润改变，直肠内有否肿块，指套是否带血。肛门括约肌张力，反射。痔，疝，脱肛。21PSA前列腺特异抗原（PSA〈4）FPSA游离PSAF/T〉20%PSADPSA密度(PSAD〈0.15ng/ml)PSAVPSA速率(〈0.75ng/ml/年）22B超：经腹壁或经直肠。前列腺大小，形态，结节及其部位，有否浸润，膀胱情况，上尿路情况，残余尿23尿流动力学检查：1、尿流率（UFR）。2、尿道闭合压力图（UPP）。3、膀胱测压。242526272829301、BPH→梗阻（小梁、憩室形成）→排尿困难。（大体标本）。2、BPH→梗阻→静止活动（受体学说）→排尿困难。3、BPH→无梗阻。BPH→梗阻→无残余尿，Qmax正常，但排尿期膀胱内压升高（代偿）。BPH→梗阻→有症状（失代偿）。31最难处理BPH→梗阻→梗阻伴逼尿肌反射亢进（生理）。不稳定膀胱OAB（临床）。逼尿肌不稳定DI（动力学）。BPH→梗阻→梗阻症状伴OAB。排尿期压力下降。尿流率降低。膀胱容量降低。逼尿肌无力，疤痕增厚。32尿路平片：了解有否尿路结石。静脉肾盂造影：了解上尿路及膀胱情况。排尿期膀胱尿路造影：了解梗阻部位、及膀胱输尿管有否返流。33鉴别诊断：前列腺肿瘤。膀胱颈部挛缩。膀胱颈部肿瘤（膀胱癌）。直肠癌。神经原性膀胱。3435治疗：一、观察和随访：轻度前列腺增生症的临床症状不严重，对日常生活和工作影响不大，可不予治疗。36二、药物治疗：前列腺增生引起明显临床症状并影响日常工作和生活时可予药物治疗。37药物治疗时应了解：1、前列腺增生是一种慢性病，需长期甚至终生治疗。2、个人情况不同，对不同药物反应也不一样。3、联合用药可提高疗效，但应考虑病人经济利益。4、药物治疗期间也应密切注意病情变化。3839肾上腺素能α受体的亚型及其分布α1A分布在膀胱颈部及前列腺部尿道平滑肌。α1B血管平滑肌。α1D膀胱逼尿肌。40常用α受体阻滞剂：•酚苄明：非选择性α1、α2，不良反应多。•哌唑嗪•高特灵低选择性α1，易发生体位性低血压。•桑塔：缓释剂α1A•可多华：控释剂α1A•哈乐：高选择性α1A体位性低血压少。•那妥：α1A、α1D双重作用，体位性低血压少且有控制尿频症状作用。415-α还原酶抑制剂：保列治(Prosca，Finesteride)5mgQN爱普列特(Epristerid)10mgBid42植物药：前列康舍尼通甲帕霉素太得恩伯泌松吾真宁癃闭舒泽桂隆爽翁沥通宁泌泰43三、开放手术摘除增生的前列腺。指征：症状严重影响正常生活和工作，残余尿大于50ml，伴有疝，反复血尿，尿感，膀胱结石，影响上尿路，尿潴留等。44常用手术进路：1、耻骨上经膀胱。2、耻骨后。3、经会阴。4546常见并发症：出血，感染，尿失禁，排尿困难，阳痿，尿道狭窄，附睾炎。47四、经腔内的微创手术方法；1）、经尿道前列腺切除术（TURP）除开放手术引起的并发症外，尚可发生TURP综合症。484950经尿道前列腺电汽化（RUVP）出血少，易掌握。TUR综合症少。51经尿道等离子双极汽化电切术（PKVP）用生理盐水作介质，避免TUR综合症发生。低温切割（40~70℃），热穿透有限，不易穿透包膜，无闭孔神经反射。522）、经尿道前列腺电切开（TUIP）＜35克的前列腺增生病人，手术简便，适用于高危病人。53543）、尿道内支架：可吸收支架。永久性支架。5556574）、经尿道前列腺扩裂术：用高压气囊扩裂前列腺。近期疗效尚可。58595）、经尿道电解疗法：用低压直流电产生正负离子聚集的电化学作用使前列腺变性、坏死，扩大尿道管腔。60612）、经尿道射频针前列腺消融术（TUNA）多为0.2MHz正弦波。针状电极经尿道刺入前列腺加温道80~90℃，使局部组织凝固坏死，继而吸收纤维化。只需局麻即可进行。并发症少。6263646）、经尿道激光前列腺切除术（TULP）：光源：Na/YAG，KTP/YAG，半导体激光及钬激光。方式：非接触式，接触式，组织间插入式。657）、高能聚焦超声（HIFU）：聚焦超声在局部产生80℃高温使组织凝固、坏死668）、微波治疗前列腺增生：微波频率多选用915MHz。经尿道微波热疗（TUMT）45℃~47℃，1小时，症状改善可达60~80％。长期疗效不满意。6768谢谢!