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**妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者又称妊娠期糖尿病。称GMD（gestationalmotherofdiabetes)。*糖尿病是一种比较常见的内分泌代谢障碍性疾病，其特点是绝对相对胰岛素分泌不足引起的以糖代谢紊乱为主、继发脂蛋白质代谢障碍、水电解质丢失以及急、慢性并发症等一系列临床表现。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠），以及妊娠期首次出现或发现的妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）。后者占80%.GDM的发病率世界各国报道差异较大，在1%~5%，我国97年为2.9%。大多数DGM患者糖代谢能恢复正常，但以后患糖尿病的机会增加。*隐性糖尿病患者无自觉症状，且空腹血糖正常或稍高，但糖耐量试验异常，现又称为糖耐量试验降低（IGT），病人一旦妊娠往往病情加重，发展为显性糖尿病。显性糖尿病有典型的糖尿病症状，三多一少，空腹血糖升高。青少年时期发病者为Ⅰ型糖尿病，多为遗传性。40岁以后发病为Ⅱ型糖尿病。妊娠期糖尿病妊娠期发生或发现的糖尿病（GDM）。**A级：妊娠期出现或发现的糖尿病*B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年*C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年*D级：10岁以前发病，或病程≧20年，或合并单纯性视网膜病*F级：糖尿病性肾病*R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血*H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病*T级：有肾移植史（一）孕妇的影响自然流产糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，并发生胚胎死亡；血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发流产。妊娠高血压综合征发生率较正常孕妇高4～8倍，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响到肾脏血管时发生率高达50％以上。*感染糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达7％～20％，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。羊水过多发病率约为13％～36％，是非糖尿病孕妇的10倍。原因可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。分娩期并发症胎儿一般发育较大，引起胎儿难产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。酮症酸中毒对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。早产发生率为10%～25%，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。远期影响约50％的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率33％～56％。死胎及新生儿死亡死胎通常发生于妊娠36周后，在合并有血管病变、血糖控制差、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡的主要原因。胎儿畸形胎儿畸形发病率为5％～10％，约为非糖尿病者的2～6倍，且常为多发畸形。常见的畸形有：⑴心血管系统：大血管移位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形；⑵中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出；⑶骨骼畸形：短尾综合症、脊柱裂；（二）胎儿及新生儿的影响泌尿生殖系统Potter综合症、多囊肾、双输尿管；消化系统气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。巨大儿发生率高达25％～42％，胎儿体重≥4500g的发生几率是非糖尿病孕妇的10倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息的发生。远期影响母亲患有GMD时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。胎儿代谢活跃胎儿缺氧、酸中毒红细胞增多新生儿高胆红素血症胰岛素拮抗糖皮质激素促肺成熟作用新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖母体血液中糖分过高胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症按照1990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行50g葡萄糖筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT），以利于GMD患者的诊断。**所有非糖尿病孕妇，应在妊娠24-28周常规行50gGCT筛查。具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM高危因素如下：肥胖糖尿病家族史多囊卵巢综合症患者早孕期空腹尿糖试验阳性巨大儿分娩史GDM史死胎史及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。*随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完后），1小时抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖≥7.8mmol/L为糖筛查阳性,应检查空腹血糖,空腹血糖异常可诊断为糖尿病,空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验OGTT。75gOGTT:空腹12小时后,口服葡萄糖75g,(溶于200-300ml水中，5分钟内服完)1,2,3小时抽取静脉血检查。其正常上限为:空腹5.6mmol/L,1小时10.3mmol/L,2小时8.6mmol/L,3小时6.7mmol/L。*诊断：*两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者*糖筛查试验阳性,空腹血糖异常者*OGTT有两项或两项以上达到或超过正常值*仅一项高于正常值诊断为糖耐量异常**门诊确诊为妊娠期糖尿病（GDM）者，指导患者控制饮食并收入院。*糖耐量异常（GIGT）者，可在门诊进行饮食控制，并监测空腹血糖及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。*GDM一经确诊,应及时干预,加强母儿监测,控制血糖,以降低母儿并发症,改善围生儿结局,减少或延缓产妇在产后发展成为2型糖尿病,并预防子代2型糖尿病的发生。*GDM基本治疗方案:糖尿病教育;饮食治疗;运动治疗;药物治疗;糖尿病监测。*显性糖尿病患者妊娠前全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以利分型。积极治疗，及时处理。**妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮体。*孕妇每日总热量：7531~9205KJ，其中碳水化合物占45%~55%，蛋白质20%~25%，脂肪25%~30%。应实行少量多餐，每日分5-6餐。同时适当运动。*饮食控制3~5天后测定24小时血糖（血糖轮廓试验）：包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。*严格控制后出尿酮体阳性，应重新调整饮食；严格控制后出尿酮体阳性同时血糖高者，宜用胰岛素治疗。**蛋白质妊娠初期不需增加蛋白质摄取量,妊娠中期、后期每天需增加蛋白质的量为6g、12g,其中50%需来自高生理价值蛋白质,如蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品。最好每天至少饮两杯牛奶*膳食纤维膳食纤维具有良好的降低血糖作用,因此,糖尿病孕妇应提倡多食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等,在可摄取的份量范围内,多摄取高纤维食物,增加蔬菜之摄取量,适量食新鲜水果而勿饮果汁等,以保证每日饮食中纤维素含量不少于40g为宜*饮食治疗无效改用RI,将血糖控制在正常范围内。妊娠早期由于早孕反应，可产生低血糖，RI需减量，至32~33周RI用量达高峰。产程中停用RI，产后RI用量为妊娠期的1/3~1/2。**使用胰岛素治疗一般选择中效胰岛素与短效胰岛素按2：1比例混合，早餐时给予总剂量的2/3，晚餐时注射剩余的1/3剂量（或将剩余混合剂量分别注射，即晚餐时注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，以减少夜间低血糖的发生。即所谓“日三”注射疗法）。此外，还有部分孕妇需要午餐时加用短效胰岛素，从而形成“日四”注射疗法。**随着产前监护和对血糖有效控制研究的进展，酮症酸中毒现已很少发生。但是由于孕妇处于胰岛素抵抗状态，因此即使血糖值＜200mg/dl（11.11mmol/L），亦可能发生酮症酸中毒。诊断妊娠期妇女出现高血糖并伴有血浆[HCO3]-升高和pH值＜7.3，血清中丙酮（+），即可诊断。早期伴随高血糖症状如多饮、多尿、不适、头痛、恶心、呕吐等，随病情进展，可引起胎儿缺氧，并能够诱发早产出现。治疗重点在于精确地调节纠正能量及体液失衡，应进行：①实验室检查，1～2小时即抽取一次动脉血气分析，监测酸中毒情况、血糖、酮体及电解质情况；②小剂量胰岛素持续静滴，负荷剂量为0.2～0.4u/kg，维持剂量为2～10u/h。③补液*生理盐水：在12小时内补充4～6L。第一个1小时中补充1L；接下来的2～4小时内补入500～1000ml；按250ml/h的速度继续补入直到补充液量达总量的80%。*葡萄糖：当血糖达到250mg/dl后开始补充5%糖盐。钾离子：正常或降低时按照15～20mEq/h补充，血钾升高时等待降至正常后按20～30mEq/L浓度补充。*碳酸氢盐：如pH＜7.10，则在1L0.45生理盐水中加入44mEq碳酸氢盐静脉补充。其次，持续胎儿监测。一般来说，随着酸中毒的纠正，胎儿缺氧情况会有所好转，在处理早产儿时务必努力。在积极治疗的同时，应注意寻找如感染等诱因。*孕妇监护监测血糖、尿糖、糖化血红蛋白、体重、眼底、肝肾功能等。胎儿监护早孕期查AFP了解胎儿有无畸形，中、晚期利用三维超声检查胎儿畸形并了解胎儿宫内安危，晚期采用NST监护。**空腹：3.5～5.6mmol/L(60~100mg/dl)*餐后2小时:4.4～6.7mmol/L(80~120mg/dl)*夜间:4.4～6.7mmol/L(80~120mg/dl)*餐前30分:3.3～5.8mmol/L(60~105mg/dl)**动态监测血糖,查尿常规.*HbAIc:糖尿病合并妊娠者,每1-2月测定1次;GDM确诊后检查,根据孕期血糖控制情况,决定是否复查.*肝肾功能:糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早﹑中﹑晚期3个阶段进行肾功能﹑眼底检查和血脂测定.GDM确诊时查血脂,血脂异常者定期复查.GDMA2者,孕期应查眼底.*NST:糖尿病合并妊娠者以及GDMA2者,孕32周起,每周期1次NST,孕36周后每周2次NST.GDMA1及GIGT,孕34周开始做NST.NST异常者进行超声波检查,了解羊水情况,必要时行OCT试验.*B超检查:孕早中期同正常妊娠孕妇,孕28周后应4-6周复查1次B超,监测胎儿发育,羊水量及胎儿脐动脉血流等.*终止妊娠的时间疾病控制良好，血糖正常者尽可能至妊娠足月；如血糖控制不理想或有严重并发症时，应尽早促胎肺成熟，一旦胎肺成为即终止妊娠。地塞米松最好经羊膜腔注射，静脉使用会影响血糖。无妊娠并发症的GDMA1以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠。应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠。宫颈成熟度不好（Bishop≤6分）产妇可以使用普贝生促宫颈成熟。*有死胎、死产史：或并发子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。糖尿病伴血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。选择性剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者特别胎儿腹部偏大，应放宽剖宫产指征。*①妊娠期：宣教糖尿病的相关知识，给予心理支持，发挥其主观能动性，积极配合治疗指导合理进食，既要保证孕妇及胎儿的充足的营养，使体重正常增加，又要维持血糖在正常水平无饥饿感，预防酮症酸中毒指导适当活动，提高机体对胰岛素的敏