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停气单位停气时间停气申请人停气监护人停气操作人停气原因本票有效期限停气范围是否附停气工作方案关联工作作业票□是□否停气区域负责人生产技术部设备管理部安全环保部审批人审批时间工作票延期工作票取消可能产生的危害安全措施工作票关闭□爆炸□火灾□中毒□烫伤□辐射□触电□泄漏□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声□其他□气体检测合格□设备已排空、置换、吹扫□设备已停电、上锁、挂牌□设备机具、检测仪器符合要求□阀门操作顺序是否确定□巡检人员是否安排□人员培训合格□现场安全负责人是否安排□其他安全措施:申请人：批准人：年月日时申请人：监护人：批准人：年月日时因以下原因，此证取消：提出人：批准人：□是□否其他附件：关联工作票名称及编号：分管安全生产领导天然气停气工作票工作票编号