人工气道的管理

人工气道的管理概念及意义※人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。※心肺复苏和生命支持的原则首先是开放气道。气道开放不够，就会造成肺气体交换不足。在医疗领域，人工气道的建立和管理是非常重要的，它直接关系到生命支持和心肺复苏成功与否※适应症，主要用于1.解除气道阻塞2.保护气道3.有利于吸痰4.有利于长期人工通气。人工气道分类※常见非确定性紧急人工气道技术1．手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法2．口咽和鼻咽通气管：3．面罩加简易呼吸器：※常见确定性紧急人工气道技术1．经口气管插管术：2．经鼻气管插管术：纤维支气管镜引导气管插管3．气管切开术：环境的管理注意保持病室温度在18～20℃，湿度在50%～60%，使患者处于洁净、舒适的环境中。人工气道套管位置的管理※气管插管位置管理插管成功标志:挤压呼吸囊,胸部有起伏,听诊两肺呼吸音对称.气管插管后应拍胸片,调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上1～2㎝。记录插管深度，经口插管位置应从门齿测量(22-24cm)，经鼻插管者应从外鼻孔测量(26-28cm)。(经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管)。固定插管位置，每班测量记录并做好交班，以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张。或插管脱出气管。人工气道套管位置的管理※气管切开套管位置管理固定套管的固定带松紧度适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整。人工气道套管位置的管理※防止人工气道套管脱出除固定好套管外，应注意观察患者神志的改变。对神志清楚者讲明插管的意义及需患者注意的事项，防止患者自行拔除套管。对神志不清、躁动的患者给予适当的上肢约束或应用镇静剂，防止套管脱出。给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防止拉出气管套管。人工气道套管位置的管理※人工气道套管脱出的处理(已整理出应急流程）气管插管：气管切开：人工气道气囊的管理※人工气道气囊作用人工气道的气囊充气后，压迫在气管上，达到密闭固定的目的，保证潮气量的供应，预防口腔和胃内容物的误吸。理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（25㎝H2O）。人工气道气囊的管理※气囊充气量：用气囊测压注气器可准确测量气囊的压力，无测压注气器时，可采用以下2种方法，掌握气囊充气量（8-10ml)。最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。人工气道气囊的管理※气囊的管理：目前不提倡放气囊。必要时每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。患者进食时，充气囊不宜采用最小漏气技术，并让患者半卧位，以免食物返流导致误吸。气囊破裂——呼吸机低压报警，听到漏气声，无限抽出气体。人工气道的湿化※蒸汽加温加湿一般的多功能呼吸机上均带有加温湿化器，温度可以监控，保证病人吸入有一定温湿度的气体。加温时应注意以下问题：1.温度调节在32～34℃。（近端）（远端不超过42℃}2.调节呼吸机管路使集水杯处于垂直状态呼吸机管路低于气管套管和湿化罐。3.添加湿化罐蒸馏水要适宜。4.湿化罐蒸馏水应每日更换。5.气管切开者，为避免病人吸入的空气干燥（因无鼻腔的湿化作用），可用单层盐水浸湿的纱布覆盖管口，干后随时更换人工气道的湿化※气管内直接滴注加湿1.湿化液：宜选用0.45%的氯化钠注射液，因吸入后在气道内浓缩，使之接近0.9%氯化钠注射液，对气道无刺激。2.方法：取下针头，断开呼吸机，将药液缓慢扇状注入，注意要在患者吸气时注入，否则易被患者呼出气吹出。3.注入量、次数根据痰液粘稠度决定。4.气管切开者，因无鼻腔的湿化作用，为避免病人吸入的空气干燥，可用单层盐水浸湿的纱布覆盖管口，干后随时更换人工气道的湿化※人工鼻（温－湿交换过滤器）由数层吸水材料及亲水化合物组成细孔网纱结构的装置。使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。人工鼻适用于非COPD且呼吸道内分泌物不多的患者，对于COPD痰液较多患者、长期机械通气者，不能单独依靠人工鼻。气道分泌物的清除评估依据：血气分析、胸片、听诊、痰液的性质根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示气管滴药过量，要适当减少滴药量和次数。气道分泌物的清除Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示气管滴药过量，要适当减少滴药量和次数。Ⅱ度（中度粘痰）：痰液外观较一度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当增加气道滴药量和次数。Ⅲ度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净。提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。需加大气管滴药量和次数，必要时加大输液量。气道分泌物的清除※吸痰管的选择质地：软硬适中直径：要小于气管导管内径的1/2，长短：比气管导管长4～5㎝气道分泌物的清除※吸引方式开放式密闭式※吸痰方法:负压关,将吸痰管置入一定位置,开负压,边旋转边轻轻往外提。气道分泌物的清除※吸痰注意事项吸痰前后根据病人情况给予高浓度氧或纯氧吸入，避免吸痰时发生严重的低氧血症。吸痰时要注意观察病人反应及血氧饱和度,每次吸痰时间不超过15s,吸引器连续使用时间不超过3分钟。。吸痰时注意吸痰插入是否顺利，遇有阻力时，要分析原因，不能粗暴操作。气道分泌物的清除※吸痰注意事项机械通气者不脱机吸痰。吸痰盅,吸痰冲洗液，吸引连接管，玻璃接头每日更换一次，吸痰管每次更换使用。储液瓶内的吸出液应及时倾倒，及时洗净。呼吸机管道的消毒专人保管，定期检修与保养，保持其良好效能吸痰压力成人：约0.04-0.05MPa(300-375mmHg),儿童：约0.013-0.03MPa(97.5-225mmHg)，婴幼儿：小于0.02MPa(150mmHg)文献报道不主张高压力，小于120mmHg吸痰顺序口腔→鼻腔→气管插管（气管切开）要换管插入吸痰管顺序经口：口腔前庭→颊部→咽部（14-16cm)经鼻：鼻腔前庭→下鼻道→鼻后孔→咽部→气管（约20-25cm）（颅底骨折患者禁用）（临床主张先鼻后口，可刺激病人咳嗽）气管插管：气道深部→气管→口咽（比插管深4-5cm)气管切开：气道深部→气管（可进8cm）患者可合作的，吸痰时嘱其咳嗽。