妇科感染常见病原菌及检测方法

妇科感染常见病原菌及检测方法妇科感染常见疾病阴道病/阴道炎尿道炎子宫颈炎盆腔感染子宫内膜炎输卵管－卵巢脓肿输卵管炎症妇科感染实验室检查的意义很多妇科感染症状、体征有很多相似之处。临床诊断本身既不敏感，也不特异。实验室诊断可以：明确病原微生物，使治疗更具针对性；提高患者治疗依从性；使患者更有可能遵从性伴侣告知。病例一患者，女性，24岁，已婚，孕25周。外阴瘙痒一周来就诊。妇检：宫高与妊娠月份相符,外阴潮红、充血，见大量黄色脓性分泌物。考虑什么病？进一步做什么检查？阴道炎正常情况下阴道内寄居有大量需氧菌及厌氧菌，形成正常的阴道菌群。任何原因将阴道菌群生态平衡打破，可形成条件致病菌，引起阴道炎。阴道粘膜生态系统阴道炎临床常见有：细菌性阴道病、念珠菌性阴道炎、滴虫性阴道炎。吴文湘,廖秦平.阴道炎的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2009(12):949-952.阴道炎相关病原实验室检查常见病原因子诊断方法最优标本转运要求及最佳时间酵母菌（pH4.5）盐水湿片和10％KOH阴道分泌物拭子置于0.5mL生理盐水或转运拭子，室温，2h培养阴道分泌物拭子转运拭子送检，室温，12hDNA杂交探针阴道分泌物拭子室温，7d细菌性阴道病（pH4.5）盐水湿片和10％KOH阴道分泌物拭子置于0.5mL生理盐水或转运拭子，室温，2h定量革兰染色阴道分泌物拭子转运拭子送检，室温，12hDNA杂交探针阴道分泌物拭子室温，7d毛滴虫（pH4.5）盐水湿片阴道分泌物拭子置于盐水送检，室温，30min（最佳）－2h快速抗原检查阴道上皮/分泌物拭子转运拭子或盐水送检，室温，24hDNA杂交探针阴道分泌物拭子室温，7d培养阴道分泌物拭子直接放入InPouchTV培养系统送检室温，48h核酸扩增实验阴道拭子、宫颈拭子、尿液、液基细胞学标本、尿道拭子、直肠拭子、咽拭子室温，7d病例1患者，女性，24岁，已婚，孕25周。外阴瘙痒一周来就诊。妇检：宫高与妊娠月份相符,外阴潮红、充血，见大量黄色脓性分泌物。医生：根据病史及临床表现可初步诊断为阴道炎。取阴道分泌物拭子，嘱病人立即送检，以明确病原学诊断。念珠菌性阴道炎主要病原菌为：白色假丝酵母菌约占80%-90%光滑假丝酵母菌热带假丝酵母菌近平滑假丝酵母菌约占10%-20%念珠菌性阴道炎的实验室诊断1.pH4.52.盐水湿片+10%KOH3.培养4.DNA杂交探针盐水湿片和10％KOH检出孢子及假菌丝即可确诊。培养复发病例或有症状，但盐水/KOH镜检阴性时考虑培养。DNA杂交探针不需要活的微生物需要特殊转运管仅针对白色假丝酵母菌FDA批准仅用于有症状女性阴道分泌物细菌性阴道病(BV)阴道正常菌群（乳酸杆菌）减少，而其他条件致病菌大量繁殖。主要致病菌有：阴道加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌等厌氧菌和支原体等。FredricksDN,FiedlerTL,MarrazzoJM.Molecularidentificationofbacteriaassociatedwithbacterialvaginosis.[J].NewEnglandJournalofMedicine,2005,353(353):1899-911.阴道加德纳菌为革兰阴性或染色不定的球杆菌，有细胞壁，无鞭毛，不形成荚膜和芽孢。兼性厌氧最适温度：时35℃-37℃最适PH：6.0-6.5阴道加德纳菌革兰染色：大小：0.5μm×1.5-2.5μm形态：具有多形性，呈小杆状或球状排列：呈单个或成双排列动弯杆菌为厌氧菌革兰阴性弧菌形态：呈弧形，两端尖细排列：呈单个或呈双排列细菌性阴道病的实验室诊断1.pH4.52.盐水湿片+10%KOH3.定量革兰染色——Nugent评分4.DNA杂交探针线索细胞KOH氢氧化钾盐水湿片线索细胞是诊断BV的最敏感特异的指标。胺试验将一滴阴道分泌物滴于玻片上，再加一滴10％KOH，可闻到氨味或鱼腥样气味，即胺试验阳性。10%KOH氢氧化钾定量革兰染色——Nugent评分定量革兰染色是BV诊断最特异的检查。形态类别每个油镜视野菌体数/分值得分0≤11-55-3030加德纳菌/普雷沃菌(革兰染色不定、球杆菌)01234动弯杆菌01234乳酸杆菌43210定量革兰染色——Nugent评分乳酸杆菌革兰染色定量革兰染色——Nugent评分阴道加德纳菌革兰染色定量革兰染色——Nugent评分动弯杆菌革兰染色定量革兰染色——Nugent评分线索细胞革兰染色定量革兰染色——Nugent评分分数解释标准：0-3分正常4-7分中介7-10分细菌性阴道炎定量革兰染色——Nugent评分乳酸杆菌0分，上皮细胞周围非常清楚。评分：0分定量革兰染色——Nugent评分乳酸杆菌0分，少量杂菌，见白细胞和菌丝。评分：1分诊断：BV阴性，但诊断为VVC定量革兰染色——Nugent评分乳酸杆菌2分，加德纳菌/普雷沃菌等3分，动弯杆菌1分。评分：6分诊断：BV中间型定量革兰染色——Nugent评分乳酸杆菌3分，加德纳菌/普雷沃菌等3分，动弯杆菌4分。评分：10分诊断：BV阴道毛滴虫阴道的致病性厌氧寄生原虫，虫体为8-45μm，呈梨形或椭圆形，无色透明，大小为白细胞的2-3倍。毛滴虫性阴道炎的实验室诊断1.pH4.52.盐水湿片3.快速抗原检查4.DNA杂交探针5.培养6.核酸扩增实验盐水湿片革兰染色快速抗原检查检测阴道毛滴虫特定的抗原已有商品化试剂最优试验条件并不需要活的微生物培养核酸扩增试验APTIMATrichomonasvaginalis(ATV)test（Gen-Probe,Inc.SanDiego,CA）是近期FDA批准的检查，既可用于女性TV的筛检，也可用于诊断。可以使用多种标本类型。一些实验室也可通过比对，验证自己的PCR方法。病例二患者，女性，40岁，已婚，阴道分泌物增多，伴腰酸，偶有性生活后出血2年。检查外阴正常，宫颈肥大，Ⅲ度糜烂，接触性出血。考虑什么病？进一步做什么检查？子宫颈炎子宫颈可因各种致病因素的侵袭而发生炎症，有急性和慢性两种。疾病致病菌急性宫颈炎沙眼衣原体、淋病奈瑟菌慢性宫颈炎性传播病原体：沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、单纯疱疹病毒内源性病原体：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等；部分与引起阴道炎的病原菌相同尿道炎是指尿道黏膜的炎症。多为致病菌逆行侵入尿道引起。疾病致病菌淋病性尿道炎淋病奈瑟菌非淋病性尿道炎沙眼衣原体、解脲支原体、阴道毛滴虫、嗜血短杆菌、单纯疱疹病毒最常见非特异性尿道炎大肠埃希杆菌、链球菌属及葡萄球菌属尿道炎/宫颈炎相关病原实验室检查常见病原因子诊断方法最优标本转运要求及最佳时间沙眼衣原体核酸扩增实验尿液、宫颈内、阴道和/或尿道拭子（直肠、咽部、结膜、液基细胞学标本）实验室提供转运装置，室温，2d杂交探针宫颈内或尿道拭子实验室提供转运装置，室温，2d培养宫颈内、尿道、结膜、NP、咽、直肠拭子实验室提供转运装置，4℃冷藏；2h直接免疫荧光染色结膜拭子转运培养基，室温，2h淋病奈瑟菌革兰染色尿道分泌物直接涂片或将拭子置于转运培养基，室温，立即核酸扩增实验尿液、宫颈内、阴道和/或尿道拭子（直肠、咽部、结膜、液基细胞学标本）实验室提供转运装置，室温，2d杂交探针宫颈内或尿道拭子实验室提供转运装置，室温，2d培养宫颈内、尿道、结膜、NP、咽、直肠拭子转运培养基，室温，≤1h，不要冷藏标本尿道炎/宫颈炎相关病原实验室检查常见病原因子诊断实验最优标本转运要求及最佳时间阴道毛滴虫盐水湿片宫颈内或尿道拭子置于0.5mL盐水，30min-2h快速抗原检查宫颈内拭子实验室提供转运装置，室温，24h杂交探针宫颈内或阴道拭子实验室提供转运装置，室温，7d培养宫颈内或尿道拭子直接接种在InPouchTV培养系统，2-5d核酸扩增实验阴道、宫颈内拭子，尿，液基细胞学标本，尿道、直肠、咽部拭子实验室提供转运装置，室温，2dHSV直接免疫荧光染色病变基底部刮取床边制片，室温，24h培养病变基底部刮取置于VTM/UTM，室温或置于冰上，2h核酸扩增实验病变基底部刮取或分泌物拭子实验室提供转运装置病例二患者，女性，40岁，已婚，阴道分泌物增多，伴腰酸，偶有性生活后出血2年。检查外阴正常，宫颈肥大，Ⅲ度糜烂，接触性出血。医生：根据临床表现初步诊断为宫颈炎。取宫颈内拭子，嘱病人立即送检（注意保温），以明确感染病原体。淋病奈瑟菌革兰染色为革兰阴性双球菌，似肾形或咖啡豆状，常成双排列，凹面相对。急性淋病患者的淋球菌常被吞噬于中性粒细胞内；慢性淋病患者的淋球菌多分布在细胞外。简便、快速，可做出初步诊断。仅对男性患者进行涂片革兰染色。淋病奈瑟菌细胞内革兰阴性双球菌——对GC特异性达95％细胞外革兰阴性双球菌——对GC特异性达10-29％培养诊断淋病的重要手段接种到选择培养基，置于36℃、含5-10%CO2，湿润环境中培养。如果床边直接接种标本到选择培养基，加CO2药片形成气体环境，培养敏感性会更好。培养初代培养生长缓慢，24小时后可形成灰色/湿润、半透明的小菌落（直径0.5-1mm）。氧化酶阳性、触酶阳性、葡萄糖产酸试验阳性且仅分解利用葡萄糖。图片by陈东科核酸扩增试验已有商品化试剂盒。优点是快速、准确，缺点是试验设备要求高。淋病奈瑟菌DNA在感染成功治疗后，在标本中仍可保留3周之久，所以不能作为治疗评估指标。杂交探针目前FDA已有批准的GC的杂交试验试剂盒。不可针对尿标本。病例三病人，女，24岁，主诉为持续3天的轻度排尿困难，化脓性阴道分泌物，发热，并伴有中度的双侧下腹痛。查体：子宫和附件压痛，化脓性宫颈分泌物。考虑什么病？进一步做什么检查？盆腔炎盆腔炎症性疾病是女性上生殖道一系列疾病的总称。包括：子宫内膜炎输卵管－卵巢脓肿输卵管炎症盆腔腹膜炎盆腔炎致病菌外源性病原体内源性病原体主要为性传播疾病病原体：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体等来自于原寄生于阴道的正常菌群，包括：需氧菌和厌氧菌内源性病原体需氧菌及兼性厌氧菌：金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、阴道加德纳菌等厌氧菌：脆弱拟杆菌、消化链球菌、普雷沃菌、真杆菌等感染特点：容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡盆腔炎相关病原实验室检查常见病原因子诊断方法最优标本转运要求及最佳时间混合厌氧菌阴道菌从肠杆菌科、链球菌、支原体血培养和AST来评估少见病原血，20mL注入2瓶，静脉穿刺采集床边注入血培养瓶，室温，1h革兰染色需氧和厌氧培养子宫内膜，输卵管-卵巢脓肿和/或输卵管内容物置入或注入无菌厌氧容器，室温，30min子宫内膜炎组织学证据子宫内膜活检无菌容器，室温，30min福尔马林容器，室温，30min-4h淋病奈瑟菌沙眼衣原体阴道毛滴虫核酸扩增试验尿液，宫颈内拭子实验室提供转运装置，室温，2dHIVHIVEIA抗体血清促凝管，室温，2h病例三病人，女，24岁，主诉为持续3天的轻度排尿困难，化脓性阴道分泌物，发热，并伴有中度的双侧下腹痛。查体：子宫和附件压痛，化脓性宫颈分泌物。医生：根据临床表现初步诊断为急性盆腔炎。进一步送检至少一套血培养，抽取脓肿置于厌氧容器尽快送检，并取宫颈内拭子送检，必要时取子宫内膜活检，以明确感染病原体。盆腔炎相关厌氧菌培养流程分离培养挑取菌落需氧培养厌氧培养厌氧培养生长不生长生长专性厌氧菌：做第二次耐氧试验形态染色菌落特征生化反应药敏鉴定气相色谱厌氧（+）需氧（-）兼性厌氧菌标本肉眼观察染色镜检直接涂片染色镜检在接种时做涂片，革兰染色并镜检：观察脓细胞的有无及特殊情况，细菌与细胞之间的相关性。观察有无细菌，微生物的类型和大概的数量以及有无芽孢、形状和位置、着色及菌体特征。大致推断微生物的种类，如梭菌、放线菌、拟杆菌、消化球菌和消化链球菌等。常见盆腔炎相关厌氧菌形态特征拟杆菌、普雷沃菌属产气荚膜梭菌，破伤风梭菌双歧杆菌属，真杆菌属乳酸杆菌属，放线菌属消化链球菌属，消化球菌属常见盆腔炎相关厌氧菌形态特征革兰阴性杆菌，两