高级气道管理

高级气道管理对小儿生命支持来说，首先要做的也是最重要的就是维持患儿气道开放。看：胸腹部运动听：呼吸音或气流声音感：鼻、嘴唇边气体运动状况简述清晰正常，无梗阻，开放能维持开放可用简单方法维持开放不能维持开放不用高级干预手段，气道无法开放出现下列体征，说明存在上气道梗阻•吸凹•异常吸气音（鼾音，高音调哮吼）•有吸气努力，无呼吸音（完全阻塞）若存在上气道梗阻，下一步就是决定采用简单方法还是高级干预措施来开放气道及维持气道开放。开放气道的简单方法让小儿取自觉舒服体位，或取能更好开放气道的体位。应用头后仰-抬下颏体位，若存有颈椎外伤，应用推下颌法。若两种方法均无效，加用伸颈法，毕竟任何时候气道第一。清吸鼻及口咽部最常见的气道梗阻的原因为舌根后坠，所以一旦发现患儿无反应后就应该立即开放气道，避免舌后坠。对不伴头颈部创伤的患儿应采用头后仰－抬下颏法开放气道，怀疑患儿发生脊柱损伤时应采用托颌法开放气道，若采用托颌法无法开放气道，可采用头后仰－抬下颏法开放气道以利于充分通气。头后仰－抬下颏法：一只手放在患儿的前额，用力向后推，使头后仰，另一只手的食指、中指放在下颌骨的一旁，向上抬颌轻轻抬起下颌。推下颌法：手放置在患儿头部两侧。肘部支撑在患儿躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托颌。如患儿紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。气道异物手法：当患儿突然发生气道异物时，通常突然出现呼吸窘迫伴咳嗽、干呕、喉鸣及喘息。图1：头后仰－抬下颏法图2：推下颌法若小儿意识清楚，能有呼吸且无窘迫，则无需干预，让小儿通过自身的努力清除异物。同时让小儿取一个他自己感到舒适的体位并给予100%氧气吸入。鼓励小儿咳嗽，提供精神鼓励。特定情形下用气管镜或喉镜取出异物FBAO手法（若小儿有反应）：•1岁，背部拍打法及胸部冲击法•1岁，腹部冲击法应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）开放气道的高级方法气管插管清除异物，直接喉镜CPAP环甲膜穿刺切开通气术人工气道口咽通气道鼻咽通气道气管插管给氧鼻导管面罩头罩氧帐球囊加压给氧小儿气管内插管一、目的与适应症㈠目的：⒈建立人工呼吸；⒉解除通气障碍。㈡适应症：⒈各种先天及后天性上呼吸道梗阻患儿出现呼吸衰竭者；⒉各种原因致中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气者；⒊各种原因致下呼吸道分泌物潴留，需经人工气道吸引或行气管、支气管冲洗者；⒋新生儿重症窒息、羊水胎粪污染或胎粪阻塞上呼吸道所致呼吸暂停，经刺激（包括手触、药物方法）不能恢复者。二、小儿解剖生理特点㈠鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄，鼻粘膜柔嫩，富于血管组织，鼻甲相对肥厚，两侧不对称，个体差异较大。经鼻气管插管时，动作要轻柔，一侧阻力较大时，可换另一侧，不可硬性插入。㈡舌：相对较大，尤其在新生儿，易引起气道阻塞，插管时用喉镜镜片推开舌较困难。㈢喉：喉头位置较高，成人相当于C4～5，新生儿相当于C3～4，早产儿位置更高，相当于C3。㈣会厌：会厌软骨较大，与声门成45°角（成人为直角），因此会厌常下垂，妨碍声门暴露。㈤声带：成人的声带裂与气管长轴垂直，而婴儿的声带向喉腔内倾斜，呈凹陷位，插管时气管导管前端易顶在声带裂的前交接处，造成插管困难。㈥声门下：成人的喉为圆柱型，最狭窄部位在声门，小儿的喉为漏斗型，最狭窄部位在声门下环状软骨处。有时会遇到导管能通过声门，而不能通过声门下的情况。若气管导管过粗，压迫气管粘膜，易引起声门下水肿，拔管后可导致气道阻力明显增加。㈦支气管分叉：新生儿平T3、4，1～2岁平T3下缘，3～13岁不超过T4中点。支气管分叉角（指左右支气管对正中线的倾斜角）：新生儿右侧角10～35度，左侧30～65度，插管过深易进入右侧支气管。㈧上呼吸道三轴线：自口腔（或鼻腔）至气管之间存在三条解剖轴线，彼此相交成角，即：口轴线：从口腔（或鼻腔）至咽后壁的连线。咽轴线：从咽后壁至喉头的连线。喉轴线：从喉头至气管上段的连线。口轴线与咽轴线几成直角，咽轴线与喉轴线成锐角。为达到显露声门的目的，必须先使这三条轴线重叠成一条线。三、气管插管所必需的器械㈠喉镜分为镜柄、镜片两部分。镜片有直、弯两种，直镜片直接挑起会厌，弯镜片在会厌及舌根交界部将会厌挑起。年长儿一般选用弯镜片。婴幼儿由于喉头位置较高，再加上舌体较大、头大、颈短、肩背薄等因素，用弯镜片显露声门时，口、咽及喉三条轴线往往不容易被重叠成一线，会厌常会挡住观察声门裂的视线，采用直镜片则显露效果较好。㈡气管导管⒈气管导管应具备的条件：⑴导管材料应对喉头、气管无毒性，无刺激性，不引起过敏反应。⑵导管内外壁光滑，以保证不损伤声带和气管粘膜，不增加气流阻力。⑶导管质地柔软，又有良好的弹性和硬度，管壁薄，内径大，能保持一定弯度，又有可塑性，不易被折屈或压扁。⒉导管的材料：常用的有：橡胶、硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯，还有以细金属丝、粗丝线或尼龙丝构成螺旋形支架的乳胶管。橡胶由于组织反应大，较硬，现在基本不用。⒊套囊：导管有带套囊和无套囊之分。成人及年长儿选用带套囊的导管，婴幼儿一般选择无套囊导管。⒋导管的标号：目前多采用两种：⑴导管内径（I.D）标号，每号相差0.5mm。⑵法制F标号：F＝导管外径mm×3.14，即为导管的外周径值，每号相差2F（14、16、18……）。两者的换算为：ID＝F／4⒌小儿气管导管的选择：导管的粗细一般根据年龄选择（见下表），I.D5.5mm以下一般选用不带套囊的导管，其优点：⑴与带套囊导管相比，内径相对较大，可以减少气道阻力。⑵气道压力升高时可漏气，作用于气道的压力小，减少拔管后粘膜水肿的危险性。根据上述表选择好导管后，再准备两根±0.5mm的导管。㈢面罩及简易呼吸器用于辅助呼吸。形状有圆形、椭圆形、三角形，质地有橡胶制（不透明）、塑料制（透明）之分，透明的面罩具有可及时发现呕吐的优点。无论选择哪一种面罩，都应与小儿的表小儿气管导管粗细的选择（mmI.D）年龄内径早产儿1000g2.51000-2500g3.0新生儿－6个月3.0-3.56个月－1岁3.5-4.01－2岁4.0-4.52岁以上年龄/4+44.5+0.2×年龄脸完全相适应，以便能进行充分的辅助呼吸。㈣滑润剂以溶有表面麻醉药的水溶性滑胶最为适用。在导管前端均匀涂上少许，可防止插管时声门、气管粘膜擦伤。㈤插管钳用于经鼻腔插管时将气管导管送入声门，小儿可用14或16公分弯血管钳替代。㈥牙垫用于经口腔插管时防止咬瘪气管导管，常用较硬的橡胶及硬塑料制成。㈦引导管用于经鼻插管时引导气管导管顺利通过鼻腔，减少损伤。㈧吸引装置用于清除口腔、咽喉部分泌物及残留的呕吐物，便于暴露声门。阿托品：婴幼儿插管易碰到迷走神经引起心跳骤停，故在插管前宜给予阿托品兴奋迷走神经，小于5公斤者给予0.1mg静脉注射，大于5公斤者按每公斤0.02mg静脉注射，以免发生意外。四、气管插管的方法㈠经口腔插管⒈优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏术及不适于经鼻插管的患儿。⒉缺点：导管活动度大，不易固定，易脱管；对喉、气管的压迫、摩擦较大；清醒患儿较难耐受；易咬合导管，影响通气；影响吞咽及口腔护理，口腔分泌物较多。⒊安置头位：插管前安置一定的头位，使上呼吸道三条轴线重叠成一条直线，具体有两种头位：⑴经典式喉镜头位：又称“悬挂式喉镜头位”，此头位的安置较费时、复杂，且门齿损伤机会多，现很少应用。⑵修正式喉镜头位：肩部贴手术台或床面，头垫高10cm，呈“嗅物位”，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松驰，门齿与声门之间距离缩短，咽轴线与喉轴线成一线。在此基础上再使环枕关节部处于后伸位，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。此头位安置较简单，轴线重叠较理想，喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，无需用门齿作支点，故较为通用。以上头位适用于成人与年长儿，与此相比，婴幼儿有以下特点：①3岁以下婴幼儿头比躯干大，因此，不必将头部垫高，仅使环枕关节部处于后伸位，即可使三条轴线重叠。垫高头部往往难以看到声门。②新生儿只需将头部稍稍后伸即可，若过度后伸可使未成熟的气管拉长、损伤，并招致气道闭塞。⒋明视插管法：首先用右手开启口腔，方法有两种：①指交叉法：用右手拇指与示指从右嘴角交叉分开病儿的上下齿列。②推下鄂法：右手掌固定在患儿前额部，用中、小指向下推开下鄂，主要用于婴幼儿。⒌显露声门：张口后，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂（此为显露声门的第一标志）。继续慢慢推进喉镜，使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见到会厌的边缘（此为显露声门的第二标志）。继续推进喉镜片，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以挑起会厌而显露声门。也可以左手开启口腔，右手持喉镜置入口腔后，再交予左手。如果用直型喉镜片，应使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，挑起会厌显露声门。⒍插入导管：右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门，进入气管。若遇有阻力，不要强行插入，应换小一号气管导管插入。如果病人自主呼吸未消失，应在病人吸气末（声带外展最大位）顺势将导管插入。㈡经鼻腔插管⒈优点：导管弯度较大，固定牢靠，活动度小，不易扭折，减少对喉、气管的压迫、摩擦损伤及意外脱管的发生率低，可避免咬扁导管所致的气道阻塞。留置时间长达7～14天，主要用于需长期人工呼吸病人。清醒患儿较易耐受，吞咽动作好，不影响口腔护理。⒉缺点：操作相对复杂，需时较长，操作不当，易致鼻道及咽后壁损伤。⒊方法：基本上与经口腔插管相同，有以下几点不同之处：⑴选用的气管导管应比经口腔插管时细一号；⑵清除口、咽、鼻腔内分泌物，选择鼻腔通畅的一侧鼻孔，滴入几滴麻黄素，清醒者应用表面麻醉；⑶将引导管穿入气管导管，前端超过气管导管10cm左右；⑷先将引导管插入鼻腔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，然后将导管顺着引导管的方向插入，注意导管必须以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进，否则极易引起严重出血；⑸鼻翼至耳垂的距离相当于前鼻孔至咽喉腔的距离，当导管推进至上述距离后（导管出后鼻孔时有一落空感），拔除引导管，然后用喉镜经口腔显露声门，用右手继续推进导管进入声门。如有困难，可稍微转动病人头部，使导管前端靠近声门，或用弯钳夹持导管前端，送入声门。五、判断、确定气管导管的位置及导管的固定㈠导管位置的判断导管插入气管的合适位置为导管开口位于气管中部。若过浅容易脱出，过深则进入支气管（尤易进入右支气管），造成单侧肺通气，或直对隆突，气流刺激易发生呛咳等反应。另外，气管导管极易误入食道，若不及时判断和纠正，则发生严重后果。正确判断方法：⒈插管前应听诊两肺呼吸音情况，以便和插管后对比。有时误吸或痰已阻塞了支气管或肺段支气管使该叶呼吸音减弱或消失，若插管前不了解清楚，易引起判断失误。⒉在明视插管时，直视导管进入气管的深度，一般成人为5cm，小儿为2～3cm（插至导管前端黑线部位即可）。⒊观察气管导管插入的深度：1岁以下小儿的气管长度（声门至气管分叉部）为5～10cm。⑴经鼻插管：新生儿鼻孔至声门的距离约6.86cm，至隆突部约为11.57cm。估计公式：新生儿：鼻孔至气管中段的距离（mm）=24.4+1.06×足部的尺寸或插入导管的深度（cm）=鼻-耳屏的距离或胸骨长度+2小儿的插入深度：（cm）=10.5+体重（kg）/2⑵经口腔插管：新生儿上牙槽突前正中处至声门距离约为5.67cm，至隆突的距离为10.22cm，适当的插入深度应小于10cm，亦可根据鼻-耳屏的距离或胸骨长度+1估计；3个月至1岁小儿，气管导管插入10cm（自门齿部位算起）；2岁小儿一般插入12cm；2岁以上小儿合适的插管深度按以下公式计算。⒋插管后接简易呼吸器正压通气，可以观察到：呼气时透明导管内有雾气出现，吸气时消失；两侧胸廓上下运动良好，左右对称；听诊两肺（两肺尖及腋中线高位）呼吸音对称（和插管前比较）；听诊胃部无气过水声，且胃肠无膨胀。⒌不易判断正确深度时，可将导管先送入较深，使左侧呼吸音减弱或消失，然后边听诊左肺，边缓慢后退导管至隆突（左肺出现呼吸音），再后退1～