产科麻醉

产科麻醉快捷指南执笔：姚尚龙武庆平林雪梅专家组：于布为刘进吴新民马虹徐世元沈晓凤余大松赵晶鲁惠顺徐铭军一、妊娠期生理改变1.心血管系统和血液系统1)孕妇总循环血容量增多，妊娠33周时达最高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。2)血浆容量的增加大于血细胞的增加，血液呈稀释性贫血状态。3)妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为血液高凝状态。4)第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%～100%。5)剖宫产时，胎儿取出使腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。2.呼吸系统1）在妊娠期间，孕妇功能余气量减少15～20％，使孕妇氧的储存能力明显减少。同时由于孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20％。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。2）妊娠期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管时操作容易引起粘膜出血，在选择气管导管时，应该选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如：6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。3.消化系统1）孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约肌压力降低增加了返流、误吸的危险性。2）对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱胃”的处理规范。4.神经系统1）妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，七氟烷和异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30～40%。2）由于孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。5.其他系统的改变1）孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。2）孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加。3）孕期肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药（包括去极化和非去极化肌松药）因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。1.麻醉性镇痛药1）哌替啶（1）用法：肌注50～100mg或静脉25～50mg，有较好的镇痛效果。（2）作用高峰：肌注后40～50分钟或静注后5～10分钟（3）作用时间：一般为3～4小时（4）哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。用于分娩镇痛时，应在胎儿娩出前1小时内或4小时以上给药。目前临床很少单独应用哌替啶。2）芬太尼（1）用法：常用剂量为静脉25～50g（2）作用高峰：静脉注药后3～5分钟（3）作用时间：30～60分钟（4）芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），可增加新生儿呼吸抑制的发生率。（5）目前最常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。3）吗啡因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上不用于产科病人。4）瑞芬太尼瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要进一步的证明。5）布托啡诺和纳布啡2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg吗啡的作用相当。临床剂量可引起胎心的改变，和上述阿片类对比，没有特别的优点。6）非麻醉性镇痛药：曲马多（1）曲马多主要作用于µ受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，对呼吸循环的影响轻微。（2）曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4～6小时，适合于分娩镇痛。分娩时，100mg曲马多静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。注意：对孕妇安全性尚不明确，应权衡利弊慎用。2.镇静安定药1）地西泮（1）用于分娩过程中镇静和抗焦虑（2）容易通过胎盘，静脉注射10mg在30～60秒内或肌肉注射10～20mg在3～5分钟内即可进入胎儿。（3）在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、张力减退、发绀以及对应激反应的损害。2）咪哒唑仑（1）可迅速透过胎盘，但透过量少于地西泮，对胎儿的影响尚不清楚。（2）无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。（3）有一定的呼吸抑制，对血流动力学也有影响。3）氯丙嗪和异丙嗪（1）主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。（2）临床上多与哌替啶联合使用。异丙嗪是产科常用的吩噻嗪类药物。3.全身麻醉药1）氯胺酮（1）用法：静脉1～1.5mg/kg，不超过2mg/kg，大于该剂量可能产生精神症状以及子宫张力的增加。（2）对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。2）丙泊酚（1）为新型静脉催眠药，催眠效能为硫喷妥钠1.8倍。起效快，维持时间短，苏醒迅速。（2）可透过胎盘，大剂量使用(＞2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。（3）丙泊酚用于剖腹产时，病人苏醒迅速，并未引起新生儿长时间抑制，但应注意其对产妇血压的影响。3）依托咪酯（1）静脉注射0.2～0.3mg/kg可用于产妇的麻醉诱导，新生儿评分和硫喷妥钠相似。（2）可用于血流动力学不稳定的孕妇。4.肌肉松弛剂（1）临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉（2）琥珀酰胆碱用于全麻诱导时的剂量为1.0～1.5mg/kg。（3）当琥珀酰胆碱有禁忌时，可用罗库溴铵作快诱导，剂量为0.6-1.2mg/kg。5.吸入麻醉药1）氧化亚氮（1）可用于分娩镇痛和产科麻醉的维持。（2）可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。（3）可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母体有利。（4）使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。（5）麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。2）安氟烷、异氟烷和七氟烷（1）对宫缩的抑制作用：氟烷＞安氟烷＞异氟烷（2）产科全麻时，用50％的氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（0.5MAC吸入麻醉剂）维持，对子宫收缩影响小，对新生儿没有明显的影响。6.局部麻醉药1）利多卡因（1）多用于剖宫产的麻醉。1.5～2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。（2）利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，是产科麻醉中最常用的局麻药。2）布比卡因（1）低浓度时有明显的运动－感觉神经阻滞分离的特点。（2）常用于产科蛛网膜下腔阻滞或硬膜外分娩镇痛。（3）分娩镇痛：0.0625%～0.125%布比卡因＋1～2g/ml的芬太尼（4）布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳骤停很难复苏。产科麻醉禁用0.75％布比卡因。3）罗哌卡因（1）低浓度时运动－感觉神经阻滞分离的特点更明显。（2）常用于硬膜外分娩镇痛，其用法为0.075%～0.125%罗哌卡因＋1～2g/ml的芬太尼，以0.1％罗哌卡因＋1g/ml的芬太尼较为常用，其对运动神经的影响比布比卡因更小，对母婴安全可靠。（3）罗哌卡因的心脏毒性大于利多卡因，但明显小于布比卡因，且清除速度更快。因此，罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因。4）左旋布比卡因（1）为布比卡因的S异构体（即左旋），临床药效与布比卡因相似，但安全性明显高于布比卡因。（2）择期剖宫产手术中使用0.5%左旋布比卡因和布比卡因，两者在感觉和运动神经阻滞的起效时间、消退时间、麻醉效力以及肌松方面效果相当。5）氯普鲁卡因（1）是一种酯类局麻药，其特点为起效迅速，作用时间短暂。（2）水解速度快，在体内迅速代谢，且不能通过胎盘，可安全地应用于产科麻醉。（3）主要应用于急诊剖宫产硬膜外麻醉的诱导。由于其代谢迅速，因此不太适合用于硬膜外麻醉的维持。氯普鲁卡因会导致在其后硬膜外给予的布比卡因、芬太尼或吗啡作用减弱。（4）蛛网膜下腔给予氯普鲁卡因可能会引起蛛网膜炎，应该引起注意。三、剖宫产的麻醉1.麻醉前的评估1）病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。2）体格检查：气道、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉则需行背部的体格检查。3）术前检查：血、尿常规、血小板计数及出凝血时间、血型交叉检查。肝肾功能，心电图及胸部X线检查。血小板计数或凝血功能异常者不宜施行椎管内麻醉。4）预防误吸性窒息和肺炎措施：（1）择期剖宫产麻醉前严格禁食禁饮至少6小时（2）麻醉前口服0.3M枸橼酸钠30ml或30min前静注或口服H2受体拮抗剂（3）避免术中深度镇静5）实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率。6）对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流。2.剖宫产的麻醉注意事项1）妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作出全面的评估。2）麻醉的物质和技术条件必须齐全。麻醉医师应熟练掌握应对各种困难气道的插管的策略。应准备好面罩、喉罩、声门上通气呼吸装置以及呼吸机维持气道通畅，必要时行手术切开建立人工气道。3）麻醉技术的选择应该做到个体化。对大多数剖宫产患者而言，椎管内麻醉要比全身麻醉安全。在需要术中抢救复苏时（如子宫破裂、严重胎盘早剥造成的大出血等），首选全麻。4）腰麻时，应选择铅笔尖脊髓麻醉针，以降低头痛等并发症的发生。5）应保持子宫左侧卧位直到胎儿取出为止。6）麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低腰麻引起低血压的发生率。7）去氧肾上腺素和麻黄素为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如孕妇无心动过缓优先选用去氧肾上腺素。8）在顽固性出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内。可根据个别需要决定是否行有创血流动力学监测。3.麻醉方法1）硬膜外麻醉（1）优点：麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。（2）缺点：可切开皮肤所需时间较长；可能出现镇痛不全。（3）麻醉实施与管理：①麻醉前常规开放静脉通道，给予预防性输液②穿刺点选择L1-2或L2-3间隙③硬膜外穿刺成功后置入导管3～5cm④操作完成后，产妇采用向左侧倾斜30度体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30度，以预防仰卧位低血压的发生。⑤硬膜外给予试探剂量（1.5%利多卡因3～5ml），观察5min⑥麻醉药一般选择1.5％～2％利多卡因或0.5％布比卡因，在紧急剖宫产时可用3%氯普鲁卡因。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。在局麻药中添加一定剂量的芬太尼（50～100ug）能提供更完善的麻醉效果。⑦麻醉平面应达到T8以上、T6以下。⑧硬膜外麻醉局麻药用量较大，应警惕局麻药中毒等不良反应。具体预防措施包括注药前回抽，给予试验剂量，并选择较为安全的局麻药，如利多卡因、氯普鲁卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因等。2）蛛网膜下腔阻滞（1）优点：起效迅速、麻醉成功率高。局麻药用量小，无麻药中毒风险，通过胎盘进入胎儿的药量少。（2）缺点：麻醉时间有限；产妇容易出现低血压。（3）麻醉实施与管理：①麻醉前，静脉预先给予一定量的液体。②准备好去氧肾上腺素、麻黄素等。③于L2-3或L3-4间隙穿刺。④常用药物为高比重的布比卡因，一般用0.75%布比卡因10mg，有效时间为1.5～2h。⑤操作完成后，产妇采用左侧倾斜30度体位，以预防低血压的发生。3）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞（CSE）（1）优点：①起效迅速，阻滞完善，且能任意延长麻醉时间，近些年来在产科中的应用越来越广泛；②管内针技术避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；③笔尖式针芯对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏，使CSE的头痛等并发症大大降低。（2）缺点：①由于首先使用了腰麻，因此无法测试硬膜外导管是否进入蛛网膜下腔。②经由硬膜外给药时局麻药可能通过硬脊膜上小孔扩散进入蛛网膜下腔