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第一章产科第一节孕产期管理产科门诊常规一、产前检查（一）产科初诊在妊娠16—20用进行，填写产科专用表格，体查，产科情况及规定的化验。（二）产科复诊在正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次；妊娠28—36周每两周检查一次；妊娠28—36周每两周检查一次；妊娠36周后每周检查—次，并教导孕妇自数胎动。（三）产后检查在产后42天进行。（四）产科初诊时发现骨盆异常或属高危妊娠应转高危妊娠门诊。（五）在产检时发现有异常，估计有难产的可能性时．要对孕妇分娩力式提出意见，以便作好思想准备并与家属商量。（六）建立围产卡并详细填写每次检查情况。二、产前初诊及复诊(一)产科初诊应在16—20周开始。(二)按产科初诊表询问病史，进行全面体检及产科情况的检查。(三)查血、尿、白带常规，血清转胺酶，乙肝三对及丙肝，血型、出凝血时间及血小板，血AFP，β-HCG，孕妇查G—6PD及血红蛋白全套分析。(四)产检过程最好作两次B超检查，第一次在16—18周，第二次在30－32周。(五)发现有妊娠期并发症或有内外科合并症者，应转高危妊娠门诊。(六)如发现血型不和可开中药退黄汤药服。(七)每两周检查尿常规一次，如有高血压及水肿则每次(每周)验尿常规。(八)如发现胎动减少或胎动频繁或听胎心音有异常，应立即进行胎心监护NST，如有必要收住院治疗。产科接诊(急诊)一、凡在本院作产前检查者，均应持有准生证，围产保健卡、产前检查表，接诊时注意产前检查表内特注并发症及合并症。二、测血压、磅体重、量腹围及宫高，检查胎位、胎心，胎先露及先露高低，初产妇者测量骨盆。三、如为先兆临产或临产．除外前置胎盘部应进行肛查了解宫口开大情况有无胎膜破裂。四、疑有胎膜早破，应用PH'试纸检本，确定胎膜已破应收住院处理。五、如阴通有多于月经量的血液出，应收住院观察及进一步处理．并作B超检查除外前置胎盘。六、无异常情况的先兆临产孕妇．可暂观察至正式临产时收入院。产科入院常规一、详阅产前检查登记表，填写产科住院记录(住院病历)，记录首次病程记录。二、根据情况开医嘱，有异常情况及合并症，应进行有关化验及辅助检查。三、有特殊病情要向家属交代并做好交班工作。四、住院医师每日查房四次，做好病情记录，必要时交给值班医师。临产一、同上—节产科接诊之(1)及(2)二、胎膜早破者应收住院卧床休息。三、注意听胎心及脐带脱垂。四、对家属交代病情。临近分娩一、孕妇临产后由医师或护士陪同孕妇送入产房。二、做好交班工作。足月新生儿入室工作常规妊娠37—42周，体重在2500克以上者为足月新生儿，足月新生儿应保暖，预防感染，喂母乳为重点。一、新生儿入爱婴区后要仔细查阅病历、了解新生儿出生时间、性别、分娩过程中有无异常，阿氏评分情况、羊水情况，有无用氟嗪酸滴眼防感染。二、入室后应进行全身检查，首先核对姓名、性别、床号。检查拥抱反射、新生儿皮肤是否红润，有无色素痣、有无唇、腭裂。头部有无产瘤、血肿，前后囱门情况，四肢有无畸形。三、呼吸道是否通畅、必要时再吸净羊水，以免发生新生儿吸入性肺炎，呼吸每分钟40-60次，呼吸浅表，有无节律不均，双肺有无罗音．心率每分120—140次，有无杂音，啼哭时有无紫绀，检查脐带有无渗血，肝、脾情况，外生殖器、肛门情况。四、检查完毕后注意保暖4—6小时，喂糖水，6小时喂母乳，24小时内接种卡介苗、乙肝疫苗。第二节分娩及产褥分娩处理一、第一产程(一)待产，凡正式临产应送入产房。(二)临产前准备，备皮，灌肠，如产前有出血(如月经量)，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大2cm以上，以及心功能≥Ⅱ级的心脏病患者免肥皂水灌肠。(三)活动及休息，临产后无异常，宫缩不强，胎膜未破，可在室内适量活动及进食营养丰富食物。宫口开大4cm以上，有胎膜早破，严重心脏病，妊高征等，应卧床休息。(四)止痛与给氧、初产妇宫口开大2—5cm，精神紧张或疲劳可静推安定10mg或肌注度冷丁100mg。胎心音异常120次／分或160次／分，臀位，妊高征，过期妊娠，羊水浊，胎膜早破应给氧气吸入。(五)产程观察，初产妇每小时听胎心音1次有合并症者可进行胎心监护，每2—4小时进行肛门检查，或视宫缩情况而定，每小时应全面记录包括宫缩、胎心。根据宫缩情况对经产妇作随时检查。每4—6小时测量产妇体温、脉博、血压1次。血压增高者应勤测数次。各种检查结果随时记录，画产程图，进行阴道检查时应用红笔标出。(六)胎膜破裂，无论是自然或人工破膜，均应立即听胎心，进行肛门检查、了解宫口开大程度，除外脐带脱垂，观察羊水性质，作全面记录1次。(七)鼓励产妇进食、临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果入量不够，产程偏长或呕吐者可适当输液。(八)产妇要按时排尿。如膀肮充盈不能自解小便，必要时可进行导尿。(九)注意产程异常情况，产程中出现以下情况，应及时报告上级医师。1.产妇血压、脉博、体温异常；2．产程3—4小时无进展；3．胎儿窘迫征兆、羊水黄绿、眙心≥160次／分或≤120次／分，胎心监护有异常图形；4．怀疑胎位异常；5．阴道有异常出血；6．宫缩过强、过频或不协调，子宫有压痛，产妇烦躁不安；7．宫口开全1时30分无进展，即上台阴道检查；总之，产程中对任何异常或不能肯定的检查站果均应报告上级医师。以便得到及时处理。二、第二产程(一)指导产妇宫缩时屏气用力，间歇时放松，膀胱充盈者应嘱其排尿或导尿，以免胀大的膀胱影响胎头下降。进产房后应继续给产妇吸氧，提高母婴血氧浓度。可以进食巧克力等高营养食品增加能量。(二)加强产程度观察要求每15分钟听取眙心音一次，观察宫缩并作记录。有胎儿窘迫征象时报告上级医师。协助处理。(三)异常处理第一、二产程中宫缩过强、过频，如间隔≤2分，持续≥60秒，必要时肌注琉酸镁2.5—5g或iV4g。(四)宫口开全1时30分产程无进展．即行阴道检查。(五)接生准备初产妇胎头拔露2—3cm，经产妇宫口开口2—4cm，常规冲洗外阴，准备接生。(六)新生儿即刻处理胎儿娩出后进行阿氏评分，置于抢救台上保暖。(七)加强宫缩给产妇肌注催产素10U，有利胎盘娩出，预防产后出血。三、第三产程(—)协助娩出胎盘胎儿娩出后，立即检查宫底高度及子宫收缩情况，有胎盘剥离征象时，协助娩出胎盘，不可暴力挤压子宫及强行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。(二)胎盘脐带检查检查胎盘胎膜是否完整，胎膜破口距胎盘边缘距离，测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度、以及仔细观察胎盘与脐带有否异常，必要时记录并画图表示。(三)产后出血注意收集、测撮出血量并作记录。产后出血超过400ml，伴宫缩欠佳，可静点催产素或肌注麦角新碱，同时按摩子宫，促进宫缩，必要时输血。如仍出血不止应仔细检查出血原因。(四)产后产房内观察2小时观察宫缩，出血量、血压及脉搏变化，一切正常后方可送回休养室。(五)填写记录，接生者详细填写分娩记录、分娩登记表。(六)新生儿查体、填写新生儿记录。产褥期观察及处理一、产后宫缩观察，每天在同—时间测量宫底高度，阴道流血情况。二、产后饮食及排尿，产后24小时注意进食鼓励饮水、注意血压，脉搏及排尿情况，如有尿潴留应及时以各种方法诱尿排尿，必要时导尿。三、每日检查产妇恢复情况、包括乳房，乳头，宫底高度、恶露、会阴、腹部伤口，测血压，每日作产后记录。四、产后常见问题的处理，具体方法如下。(一)乳胀、中西医治疗，指导正确喂奶．吸奶器协助排空。(二)奶头皲裂，常用10％鱼肝油软膏涂抹，暂停喂奶，并用吸奶器吸净。(三)须退奶者，常用中西医回奶，如麦芽陈皮汤，乙芪酚等。(四)外阴水肿，灯照会阴或50％硫酸镁溶液湿敷，每日2次。(五)产后活动，顺产无并发症的产妇24小时后可下床活动，剖宫产鼓励半坐位多翻身，第三、四日应起床活动。(六)拆线，会阴裂伤I度24小时拆线，II度48小时拆线，侧切4天拆线，剖宫产6天腹部拆线。第三节病理妊娠早产PrematureDclivery妊娠达28孕周(196天)至37孕周(259天)间的分娩为早产，在此期间出生的体重在1000—2400g，身体各器官未成熟的新生儿称为早产儿。一、诊断(一)先兆早产：出现子宫收缩至少10分钟有一次，持续20秒，此种情况持续60分钟以上者。(二)早产：在先兆早产的基础上伴有宫颈进行性退缩展平，或宫口开张达1-2cm或胎膜已破者。二、处理：先兆早产——无感染征兆，除外胎儿畸形，原则上采取积极保胎。(一)左侧卧位以提高子宫血液灌注量。(二)卧床休息，如胎膜巳破，平卧，防止脐带脱垂，注意保持外阴清洁。(三)应用药物抑制宫缩：1．硫酸镁：(用药前注意观察腱反射，呼吸及尿量)初始剂量4g(25％16m1加入5％葡萄糖液100—250ml静滴(宜30—60分钟滴完)，然后用25％硫酸镁20—40ml(5—10g)加入5％葡萄糖液500ml以每小时100ml的速度，维持静滴直到宫缩消失，或产程明显进展时停用。宫缩再现可重复应用。2．硫酸舒喘灵(嗽必妥)：(为β2受体兴奋剂)2.4mg、q6h、7—10天／疗程，首次加倍(4.8mg)(注意糖尿病、妊高征患者忌用)。(四)早产不可避免需促胎肺成熟，可选用地塞米松5—10mg肌注或加入葡萄糖液中静滴。或静脉推注。(五)经保胎治疗成功，胎膜未破，两日无宫缩，下床活动后情况良好者可出院。(六)胎膜已破，宫缩停止者有关处理按胎膜早破章处理。(七)早产临产接生1.接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。2．临产后即给产妇吸氧，肌内注射维牛素K110mg，避免应用呼吸抑制药物。3．根据胎龄、胎儿体重估计胎儿可活，接生时行会阴切开术，注意第二产程不宜过长，以减轻胎头受压，避免颅内出血。须助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大可考虑剖宫产。4．如早产已临产行促肺成熟治疗，胎儿娩出后，转儿科监护治疗。5.通知儿科人夫一道港{；抢救。多胎妊娠MultiplePrcgnancy一次妊娠有两个或两个以上胎儿，称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最为常见。一、诊断(一)双亲家族中有多胎妊娠史，戒孕妇有使用促排卵药物史及正确的月经史。(二)从孕10周起子宫体积大于同月份的单胎妊娠，使用宫高曲线图时，双胎的宫高曲线高于第九十百分位曲线以上，孕妇体重也增加较快。(三)应用B超检查可确诊。二、处理：(一)早期明确诊断后，应增加营养，补充铁剂及叶酸，预防贫血。(二)在妊娠后期(30—34孕周)应注意休息，以左侧卧位，孕36周后可提前入院待产。(三)产程中注意宫缩若行人工破膜时应使羊水缓慢流出，防止脐带脱垂及胎盘早剥。(四)于第一眙娩出后，助手立即在腹部固定第二胎儿于纵产式位置，并同时听取第二胎儿胎心音，按生者自阴道查清第二胎先露部情况。(五)第一胎儿娩出后，第二胎儿情况正常，可即准备第二胎分娩，如宫缩不良可应用催产素静脉点滴加强宫缩，并人工破第二胎膜，先露部高时须缓慢放水，防止胎盘早剥及脐带脱垂，积极协助第二胎娩出，不宜等待时间过长．以防宫颈回缩，胎盘部分剥离。(六)第三产程后防止阴道出血，适当给以宫缩剂，宫缩欠佳用催产素。(七)可在子宫底部加压沙袋。羊水过多Polyhydramnios单胎妊娠任何时期内，羊水量达到或超过2000ml者，为羊水过多。一、诊断：(一)孕期子宫迅速增大，超过相应妊娠月份，腹壁皮肤发亮，张力大，有液体震颤及波动感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有沉浮感，胎心音遥远或听不到，重者有呼吸困难。(二)常合并妊娠高血压综合征或糖尿病。(三)B型超声波检查羊水深度达7cm以上。二、处理：(一)孕妇自觉症状不严重，未发现胎儿异常时，可在门诊随诊，观察宫高，腹围、注意孕妇心肺功能，限制食盐摄入，可适当给予利尿治疗。(二)胎儿无明显畸形，患者症状又较轻，则可继续妊娠。但应注意休息，服低盐饮食。症状严重者可经腹作羊腹腔穿刺，慢放部分羊水，并记录羊水量，并将羊水标本送甲胎蛋白检查。(三)如合并有胎儿畸形，应终止妊娠。为避免破膜后羊水在短时间内大量出，引起胎盘早期剥离和休克，宜采用经阴道高位破膜静滴催产素引产。(四)临产后严密观察宫缩，做好输血输液准备，胎儿娩出后肌注或子宫肌注催产