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人工气道的建立与管理操作指引目的①保证呼吸道的通畅。②保护气道，预防误吸。③便于呼吸道分泌物的清除。④为机械通气提供封闭通道。人工气道的种类：①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管②经口气管内插管③经鼻气管内插管④气管切开置管成人经口气管插管技术1、向清醒病人解释操作过程。2、准备必要的器械。在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出。3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。5、如有假牙，把假牙取出。6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。8、成45º角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。11、小心取出喉镜，给气囊充气。12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。15、固定气管导管。16、必要时接人工呼吸机。第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。气管切开术术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。人工气道的固定①经口气管插管的固定深度：一般在22～24cm记录：固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚固定材料：1～2个牙垫、3M绸胶布（两条）固定：气管插管靠向口腔的一侧注意：固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致；每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧；口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定。②经鼻气管插管的固定胶布同前深度：一般成人导管标记长度位置是25～29cm注意：应经常改变固定导管的支撑点，如内外两侧交替，另外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。防止局部压迫性水肿及继发感染。③气管切开置管的固定将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。更换气切套管操作规范一、目的：藉由气切套管之更换及气切造廔口之护理，维持呼吸道通畅，预防感染的发生。二、评估：1.了解个案行气管切开术之原因。2.评估家属照护气切套管及相关设备之认知及能力。3.评估气切造廔管对个案及家属身体心像改变及适应情形。4.评估造廔口及周围皮肤，譬如：红肿、糜烂、瘜肉、发炎等情形。5.评估呼吸型态、痰液性状及发绀情形。三、用物准备：1.无菌气切套管一付(选择与个案原来使用之材质及大小相同之气切套管)2.无菌手套二付3.无菌治疗包一个4.小棉棒二包5.优碘溶液(B-I溶液)6.0.9%生理食盐水7.无菌纱布或Y纱1~2片8.干净之系绳一条(若气切套管包装内即附有系绳，则不需准备)9.10c.c.空针一支(无气囊者不需)10.剪刀11.氧气或Ambu12.抽痰设备13.小枕头14.污物袋四、步骤：1.向个案及家属解释更换的过程及目的。2.洗手3.准备用物。4.让个案平躺，肩下放置一小枕头。－使颈部呈伸展状态，气管变得较突出。5.先抽吸呼吸道，清除分泌物。6.若有使用呼吸器或氧气者，应先予高氧量连续通气数次。7.取下垫于造廔口之Y纱。8.以棉棒清除气切口周围之痰液。9.以沾有优碘及NS之棉棒环状消毒气切口周围皮肤。10.打开无菌气切套管包装，维持包装内面为无菌区。11.将无菌KYJelly少量倒置在无菌面上。12.打开10c.c.空针，同样置于无菌面上。13.取出气切套管，将通条与外管组合。14.以10c.c.空针抽取10c.c.空气，打入气囊端，确定气囊完好后再将空气完全抽空。－观察气囊是否有漏气或膨涨是否均等；无气囊者省略此步骤。15.若无菌包装内有系绳，可先将系绳穿入气切固定带穿入孔，将固定带二端系绳绑紧。－如此可避免在插入气切套管后，因绑系绳势必晃动气切套管而增加对个案之刺激。16.以KYJelly润滑气切套管前端至气囊处，仍置回无菌面上。17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出，至扁平为止。－无气囊者省略此步骤。18.将原系绳剪断。19.更换一付无菌手套。－若有家属协助执行步骤17及18，则可不须更换手套直接执行步骤20。20.以惯用手拿着准备妥当之气切套管，另一手顺势将颈上之气切套管拔出，同时立即将备好之气切套管迅速插入。插入时应先和气管呈垂直角度进入，进入约1/3时，转为平行插入。21.一手固定气切气管，另一手立即拔出通条。22.pvc、shiley：将内管外露端顺时针方向旋转使卡紧。23.若有气囊，应遵循『最小漏气量』，打入适量空气。－打入空气后，当感觉口鼻无漏气时，再抽出约0.5c.c.空气，即为最小漏气量，以减少内压。24.若是使用呼吸器之个案，应立刻接上呼吸器；使用氧气者亦应立即接上氧气。25.绑好系绳，使系绳和颈间可放入1~2指为原则。26.以棉棒清除气切口周围皮肤之痰液或是润滑液，再各以B-I及NS棉棒消毒气切口周围。27.放入Y型纱布：若无Y纱可用方形纱布，将其打开折成一长条，然后将二端向中央折迭成V字型，放在气切口周围。－勿用剪刀剪开，以免线头脱落掉入气管。28.若有需要，则依抽痰技术予抽痰之。29.移去肩下之小枕头。30.清除用物，脱去手套，依感染控制原则处理弃物。31.洗手。32.记录(包括更换之气切套管材质、大小及气切造口周围皮肤情形、更换过程、更换后个案之生命征象等)。五、护理：1.每日应执行气切护理至少一次。2.每日应至少执行口腔护理二次。3.应除去室内环境中对呼吸道有刺激之物，如灰尘、花粉等。4.重新建立沟通方式，如以笔纸、手势、读唇语……等。5.备用止血钳一把：若发生气切套管脱落之情形，可立即以止血钳撑开气管。气囊的管理气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约30cmH2O，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压多不超过25cmH2O，不易造成气管粘膜损伤。充气程度以气囊有弹性，如触口唇，一般充气8～10ml，不需要气囊定期放气可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。监测气囊压力问题：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。最小漏气技术方法：将听诊器放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每4～8小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。放气囊问题：一般不需要，但是非常规性的放气或调整，仍是十分必要的。气囊漏气判断：如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。气囊充气流程1、向清醒病人简单介绍吸引和气囊放气的过程，需要一名助手帮助完成此过程。2、对病人吸引前需要过度通气，充分给氧，监测脉搏、呼吸频率、血压以及心率。3、吸引病人口咽部以清洁口腔以及气囊以上的分泌物，注意可能刺激咽部引起恶心反射及呕吐。4、吸引后，使病人回到稳定状态，然后换上另一吸引管。5、置入吸引管直到超过气管插管远端。一旦气囊放气，开始吸引。6、让助手缓慢均匀地将气囊放气，同时吸引。注意快速放气有可能导致喉痉挛，气管壁黏膜损伤。7、助手移开针筒，注意抽出的气体总量，将针筒的容量加上2~5ml。例如：如吸出10ml，则将活塞设置于12~15ml。8、重新将气囊充气，将患者回到CMV模式或手控通气，以使患者复原，听诊以辨别气囊通道是否漏气。听诊病人的颈部（甲状软骨侧），调整气囊内气体容量直到听见吸气峰时有少量漏气。人工气道的湿化正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。恒温湿化器：湿化装置温度设置在32～37℃，气体相对湿度95%～100%左右24小时湿化液量至少250ml。注意：及时清除呼吸机管道产生凝结水；注意加热器内随时添加灭菌注射用水或蒸馏水，不得使用生理盐水和药物，以免烧干；警惕恒温调节失灵。雾化吸入及给药：常用药物如化痰药、支气管扩张药、抗炎药、抗生素等。目前绝大多数呼吸机有雾化装置，起到湿化和通过雾化呼吸道局部给药的作用。注意在使用雾化器过程中，特别要注意雾化是否增加潮气量。如雾化增加潮气量，则需要适当减少潮气量的设置量。另外，使用时可适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。气管内滴药：无咳嗽反射者：可用气管内滴入0.45%的氯化钠溶液。蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需积极排痰者。吸痰前抽吸：对于有咳嗽反射的病人：用2%碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸气时注入气道。注意：湿化过度可增加气道阻力，个别致气管痉挛，可致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭。常规应用人工鼻(温—湿交换过滤器)：减少气道内热量和水分丢失，降低管路被细菌污染的危险性。气道分泌物吸引人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护