胸外科围手术期的气道管理

胸外科围手术期气道管理四川大学华西医院刘斌1|2|困难气道处理是麻醉管理的重中之重，属危急重症，有时可能是灾难众多专家和指南已经给予大量的指导意见气道管理不完全是困难气道的处理胸外科手术麻醉中的气道管理有其特殊性《胸外科围手术期气道管理指南》率先出台3|背景阿斯利康公司积极组织筹划胸外科医师十分重视，术后太多的呼吸道并发症直接影响到术后转归多次多地组织胸外科医师讨论几乎没有麻醉医师参加内蒙古赤峰会议一、术前危险因素、术前评估及防治措施术前危险因素年龄：年龄大于60岁的患者吸烟史：吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加自身疾病：自身疾病引起的全身主要器官如心、肺、肝、肾等功能下降也是手术的不利因素。总体健康状况不良和其他术前风险评估及准备气管薄层扫描可以精确评估气管缺损位置、长度和程度CT扫描可以明确肿瘤对气管和支气管周围的侵润纤支镜是气管肿瘤的确诊手段之一超声波检查了解对心血管的压迫情况呼吸困难程度，与睡眠和体位的关系防治措施戒烟：临床戒烟指南(2007)明确指出戒烟能轻度升高肺功能，逆转肺功能降低的速度呼吸功能训练：建议患者进行以下几方面的呼吸锻炼：（1）深呼吸（2）深呼吸训练（3）深呼吸训练器的使用防治措施改善健康状况（1）营养支持（2）纠正贫血物理治疗痰液减少后2周再行手术体位引流、胸背部拍击促痰排出。药物治疗抗菌素、糖皮质激素和支气管扩张剂防治措施麻醉前的准备纠正术前合并疾病麻醉前谨慎给予镇静及镇痛药可视插管设备纤维支气管镜喉罩准备二、术中危险因素及防治措施麻醉操作与管理气管插管插管困难、插管损伤、气管支气管痉挛机械通气气压伤、阻力大、通气不足麻醉药物通气血流比失调肺膨胀不全痰液痰栓堵塞气管支气管单肺通气导管位置不良、通气血流比失调气管肿瘤麻醉诱导期的气道管理局部麻醉在病人清醒时进行气管插管，可以有效防止呼吸道梗阻在气管切开后进行气管插管，尚有可取之处优点保证麻醉诱导期的安全缺点病人有一定程度的恐惧过度保守应用辅助药物，会造成病人的痛苦吸入诱导七氟烷+表面麻醉+保留自主呼吸麻醉深度足够后插入气管导管静脉诱导睡眠呼吸无障碍+肿瘤位置固定预测气管插管无困难异丙酚TCI+雷咪芬太尼+肌松药静脉或吸入诱导上述麻醉诱导方法达一定深度后插入喉罩人工心肺支持麻醉诱导巨大气管或纵隔肿瘤推荐保留自主呼吸诱导！经喉罩进行纤支镜肿瘤定位切除麻醉维持和手术中的气道管理成功的术中气道管理是麻醉医师和外科医师共同配合的结果！通气得以全面控制时可应用肌松药肿瘤切除过程的通气管理吻合完成后麻醉恢复期的气道管理麻醉恢复期可能是潜在的最危险时期苏醒应平稳，尽量避免呛咳而至吻合口裂开使用肌松药拮抗剂，保持足够自主通气尽量保持颈前屈，必要时应缝合下颌至胸壁三、术后危险因素及防治措施麻醉复苏镇痛卧床：术后长期卧床易引起肺不张、静脉血栓、肺栓塞等并发症。排痰不充分：排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等，严重影响患者康复。术后辅助通气时间过长：术后呼吸机辅助呼吸过程中，过度通气可导致气压伤四、巨大纵隔肿瘤麻醉气道管理策略纵隔肿瘤TBT梗阻PA和心脏受压上腔静脉梗阻局部麻醉放/化治疗局部麻醉放/化治疗局部麻醉放/化治疗1清醒插管，FOB2自主呼吸3能改变体位4ETT尖端能通过梗阻远端5两侧主支气管可独立插管6CPB备用1能改变体位2维持前负荷3避免负性肌力药4CPB备用1头高位2皮质激素3利尿剂4下肢静脉通道5即刻合血备用谢谢大家聆听！