产科超声检查标准与指南

产科超声检查标准与指南第一节正常妊娠一、适应证：1、诊断早、中、晚孕2、筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位3、引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检4、产前判断孕龄，以综合制定处理方案5、分娩过程中判断胎位和胎先露二、检查内容：1、早孕：（1）孕囊的位置、大小，孕囊内有无胚胎，以及胎芽的长度或胚胎的头臀长。胎龄判断：孕龄（d）＝孕囊平均直径MSD（d）＋30。之后判断在孕囊内有无胚胎，如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长，头臀长能够更准确地反映孕龄，孕龄（d）＝CRL（mm）＋42。如果在孕囊内没有见到胚胎，则应注意孕囊内有无卵黄囊，以帮助判断是否为真孕囊。（2）胎心搏动：经腹部超声检查胎芽长＞9mm时（经阴道超声胎芽长＞5mm）应该观察到胎心胎动，如果没有观察到，应复查以了解胚胎是否存活。（3）胚胎的数目：（4）子宫、附件区和陶氏腔：子解子宫有无肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；陶氏腔有无积液，如果有积液，应同时检查有无腹腔积液。有时，早孕时区分正常和异常妊娠是非常困难的，常需要结合血HCG的结果综合考虑。2、中、晚孕：（1）胚胎的数目、胚胎是否存活、胎位和胎先露（2）测量BPD、FL、HC、AC（3）筛查胎儿畸形：侧脑室、后颅凹（包括小脑半球和小脑延髓池）、唇、四腔心（包括与胸腔的相对位置）、脊柱、胃泡、肾脏、膀胱、脐带腹壁入口处、前腹壁完整性。（4）羊水量：测量方法：孕妇平卧，探头尽量垂直于水平面，垂直测量羊水的深度。测量时探头不能加压，并避开脐带和胎儿肢体。最大深度：4—8cm羊水指数AFI：8—18cm（5）胎盘的位置、形态、与宫颈内口的关系；脐带孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置的假象。（6）子宫、附件区结构了解有无子宫肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；中晚孕时孕妇的卵巢往往不易显示。胎儿头位时经腹可能看不清宫颈，经会阴检查可能判断胎盘与宫颈内口的关系。第二节异常妊娠一、适应征：1、妊娠期间阴道出血2、疑有滋养细胞肿瘤3、宫高、腹围与停经时间不符4、评价胎儿的生长发育情况5、既往有胎儿先天畸形妊娠史或家族性遗传疾病史6、血清筛查指标异常（AFP升高、风疹等病毒抗体滴度升高等）7、发现胎儿解剖结构异常后随访8、疑有胎盘早剥9、疑有死胎10、疑有羊水过多或过少11、多胎妊娠二、检查内容：标准检查与针对性检查：在正常妊娠时，产科超声的目的是判断胎儿的数目、孕龄、胎儿生长情况、胎盘的位置、羊水量、筛查胎儿主要的显著的解剖结构异常，称为标准检查。在高危妊娠时，要对胎儿进行详细的检查，称为针对性检查。●时间窗的重要性：三、常见疾病：（一）早期流产：阴道出血是早孕期间的常见症状。常见病因有：（1）受精卵着床时底蜕膜出血：阴道出血常常短暂，而且是自限性的。超声检查结果正常。（2）早期流产。（3）异位妊娠。（4）滋养细胞疾病。1、临床表现：先兆流产：子宫颈口未开，妊娠物未排出，仍有可能继续妊娠。难免流产：阴道流血增多，腹痛加重，宫颈口已扩张，临床诊断并无困难，超声检查的目的：是了解妊娠物是否排出完全。胚胎停育指胚胎已死亡但仍未自然排出。2、声像图表现：（1）宫内早孕、宫腔内积血：子宫内见胎囊，可见胎心胎动，胎囊周围可出现无回声区（积血），胎囊可下移呈水滴状。（2）宫内早孕、胎囊位置下移：子宫颈口已开，胎囊已达宫体或子宫下段。（3）宫内早孕、胚胎残留：子宫小于孕周，宫腔内尚残留胚胎物，仍有阴道出血。（4）胚胎停育：子宫小于孕周，可见胎芽但无胎心搏动。（二）异位妊娠：1、临床表现：患者出现停经、阴道淋漓出血、腹痛、附件区包块时应考虑异位妊娠。部分患者有异位妊娠破裂大出血，而致出血性休克。尿HCG呈阳性或血HCG升高。2、声像图表现：（1）子宫腔内无胎囊。内膜增厚，可出现假胎囊（单环状无回声）。（2）附件区包块：当宫外孕未破裂时，包块有时可见胎囊、胎芽，约20%可见胎动搏动，可肯定诊断；宫外孕破裂时，附件区包块依据病程长短可表现为环状中强回声或不均匀中低回声包块。（3）子宫直肠窝内有积液。有时积液量大，内有点状强回声。3、鉴别诊断：①宫内孕：②早期流产：异位妊娠子宫腔内假胎囊有时被误认为是宫内孕可流产。③黄体破裂出血：患者有腹痛和内出血的症状，子宫直肠窝内可有大量积液而且附件区可出现不均匀中低回声包块，形态上与异位妊娠很相近。但是患者包块位于卵巢内，缺乏停经史，血HCG阴性。（三）葡萄胎：葡萄胎分：（1）完全性葡萄胎（CHM）：整个子宫腔内充满水泡样组织，无胎儿及其附属物，有滋养细胞增生；（2）部分性葡萄胎（PHM）：多数为三倍体，有胚胎（已死或存活），胎盘部分绒毛有水肿，并有滋养细胞增生。1、临床症状在妊娠早期或中期，出现不规则阴道出血，子宫正常或增大，血HCG异常增高，常有卵巢黄素囊肿。2、声像图表现：完全性葡萄胎：（1）宫腔内充满蜂窝样无回声区，无回声大小、形态不一。未见胎囊及胎儿结构。（2）两侧卵巢增大，出现多房囊肿。（3）子宫动脉的血流呈高速低阻改变，但无特殊临床意义。部分性葡萄胎；（1）胎盘增大（厚度＞4cm），胎盘内见到多数无回声区，大小不一。（2）可同时显示胎儿，但多数为死胎；存活胎儿多有宫内生长迟缓。（3）典型的超声表现发生相对较晚。3、鉴别诊断：滞留流产：胚胎死亡后绒毛水肿，超声检查时见宫腔内回声紊乱。但是些时子宫小于孕周，血HCG水平明显降低，有利于鉴别。（四）恶性滋养细胞疾患——侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌：病变组织侵入肌层或转移至子宫以外，为侵入性葡萄胎。多数发生于葡萄胎清除后6个月内。绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、或足月分娩后，少数发生于异位妊娠后。绒毛膜癌可在肌层内形成单个或多个蜂窝状或海绵状回声区，或子宫内未发现原发灶而只有转移灶出现，卵巢可形成黄素化囊肿。1、临床表现：葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，子宫复原不佳，血HCG升高。部分患者出现转移灶的表现，最常见的是肺转移。2、声像图表现：（1）子宫肌层内见低回声区或蜂窝状回声区。部分病灶可穿破子宫肌层，造成子宫穿孔或宫旁浸润。（2）彩超病灶内见极其丰富血流，血流特点为高速低阻血流。彩超对估计病灶的大小、程度，以及随访化疗的效果有很大意义。（3）附件区可见无回声区，内有分隔。（4）超声不能鉴别侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。3、鉴别诊断：其他病因造成的动静脉瘘：各种原因造成的获得性子宫动静脉瘘，如妊娠时滋养层细胞生长形成动静脉瘘，见于不全流产、异位妊娠时；或刮宫损伤造成创伤性子宫动静脉瘘时，患者在临床上均可出现阴道出血症状，超声上均表现为丰富的高速低阻血吸虫病肝，无特异性。此时应结合患者的临床表现血HCG动态改变加以诊断。（五）胎儿先天性畸形：1、临床表现：血清AFP升高：见于无脑儿、脊柱裂等开放型神经管畸形。羊水过多或过少：见于开放型神经管畸形、消化道闭锁；肾脏发育不良等。宫内生长迟缓：2、各种常见胎儿畸形的声像图表现：无脑儿：（1）无颅骨光环；（2）胎儿头端可见一“瘤结”状物，其上可见到眼眶及鼻骨；（3）约有50%伴有脊柱裂；（4）有羊水过多。脊柱裂：（1）纵切面：脊柱两条平行光带出现异常，皮肤及其下方的光带消失；脊柱弯曲变大，呈波浪形；脊柱某处出现包块。（2）横切面：椎弓分叉，呈“V”字形，可伴有无回声或中低回声的膨出的包块。（3）可伴有头颅柠檬征、香蕉征、脑积水。胎儿脑积水：胎儿侧脑室宽度在孕14—40W相对恒定，均≤11mm。（1）轻度侧脑室扩张：侧脑室度度12—14mm。孤立的轻度侧脑室扩张往往无病理意义，但是在少部分病例，轻度侧脑室扩张是各种病因造成的脑部损害的早期表现，所以对轻度侧脑室扩张的胎儿应采取随诊观察。（2）侧脑室积水：侧脑室度度15mm；脉络丛悬垂于侧脑室中，不与侧脑室壁相接触。侧脑室积水可能为导水管阻塞或交通性脑积水导致的孤立性脑积水；或是伴有其他神经系统畸形的脑积水，如神经管缺损。食道闭锁：（1）胃泡消失；（2）羊水过多。但是食道闭锁往往在食道与气管、食道与胃之间存在瘘，使上述超声征象消失而发生漏诊。因此食道闭锁诊断难度较大。十二指肠闭锁：（1）“双泡征”：胎儿腹部横切面见两个无回声区呈“双泡征”，较大者为胃泡，较小者为十二指肠闭锁近端扩张部，某个切面二者可贯通。（2）羊水过多呈渐进性。（3）多伴有其他畸形。脐疝与裂腹畸形：（1）脐疝：胎儿脐部可见一膨出物，其内容物（肠管、肝脏等）被一膜性囊所包裹；多伴有其他畸形和染色全畸形。（2）裂腹畸形：胎儿腹壁强光带消失，肠管、肾、膀胱等漂浮于羊水中，表面无腹膜包裹；常伴有多发畸形。先天性心脏畸形：（1）四腔心切面可筛查出大部分心脏畸形（80—90%）；（2）详细的胎儿心脏检查应进一步包括：旁正中切面、大血管切面、心脏短轴切面和主动脉弓切面。肾脏畸形：（1）肾脏不发育：羊水极少或无，膀胱不充盈；两侧肾脏轮廓不清；（2）胎儿多囊肾：肾脏进行性增大，胎儿轮廓显示欠清，胎儿小于孕周，肾皮质内出现多个无回声区；（3）肾积水：肾脏横断面测量肾盂前后径，妊娠22W前＜4mm，32W前＜7mm。肾积水时，前后径≥14mm，肾盏扩张，互相贯通。胸腹水：（1）胸腔积水，胸壁与肺间可见无回声区，肺被压缩。（2）腹水：腹壁与内脏间可见无回声区。唇颚裂：（1）唇裂：好发于上唇，若发生于一侧，该侧鼻孔不显示；也可发生于两侧，使上唇线连续性中断。（2）颚裂：可以为全颚裂或部分颚裂，后者超声检查常常难以发现。有时与唇裂并存。水囊样淋巴管瘤：多发生于胎儿颈背部，为大小不等的无回声区，壁厚，内可有分隔，有时伴发全身水肿。骨骼发育异常：（1）短肢畸形常表现为肢体长骨短，骨密度低伴骨折线（或成角度）；（2）伴羊水过多；（3）伴多发畸形。骨骼发育异常包括一组不同病因的疾病。在遗传性、肢体缩短的程度和部位、胎儿的预后方面均有所不同。大多数情况下，超声难以做出准确的病因诊断和分型。（六）死胎：1、临床表现：胎儿在宫内死亡，称为死胎。孕妇可主诉胎动停止，有少量出血或有腹坠感。听诊未闻及胎心音。死胎在宫内滞留过久，可引起母体凝血功能障碍。故主张死胎一经诊断，立即予以引产。2、声像图表现：（1）胎儿死亡时间短：胎儿形体无改变，胎动与胎心搏动消失。（2）胎儿死亡一段时间后：①无胎动，无胎心搏动；②头皮水肿；③胎头颅骨重叠，颅内结构模糊不清；④胎儿脊柱及肋骨变形；⑤羊水减少。（七）胎儿宫内生长迟缓（IUGR）：1、临床表现：胎儿宫内生长迟缓指孕37W后，胎儿出生体重＜2500克，或低于同孕周正常体重的第十个百分数。发生率约为正常妊娠的5%。目前，超声检查已成为IUGR诊断和分类的可靠方法。孕妇有引起IUGR的主危因素，临床系统测量宫高、腹围，发现与孕周不符。2、声像图表现：（1）利用多参数生物学测量来估算胎儿发育情况和体重，其准确较高。常用指标为BPD、HC、AC、FL。（2）有伴发畸形的相应表现。（八）前置胎盘：1、临床表现：妊娠中晚期无痛性阴道出血。2、声像图表现：（1）胎盘下缘与子宫内口关系：胎盘完全遮盖子宫内口为中央型前置胎盘（完全性前置胎盘）；胎盘部分遮盖子宫内口为边缘型前置胎盘（部分性前置胎盘）；胎盘最下缘与子宫内口的距离＜2cm为低置胎盘。（2）后壁前置胎盘因胎头遮挡常显示不清，可采用经会阴切面协助诊断。3、鉴别诊断：（1）前置胎盘为晚期妊娠合并症，中期妊娠时不宜作诊断。因中期妊娠胎盘所占据面积较大，而子宫下段又未完全形成，容易造成胎盘低置假象。随着孕周增加，子宫下段逐渐拉长，胎盘逐渐“上移”为“胎盘迁移”。妊娠中期发现胎盘位置低或胎盘边缘在子宫内口处，若无阴道出血，则不需诊断与处理。若有出血则应严密观察和追访，直到妊娠28W后，才能作出前置胎盘诊断。（2）膀胱过度充盈，压迫子宫颈，或子宫下段肌层收缩，使子宫颈变长，易造成假阳性。（八）胎盘早剥：1、临床表现：妊娠中、晚期，突然出现腹痛、伴或不伴阴道出血、盆血、胎心异常或消失。胎盘早剥为妊娠中、晚期出血原因之一，超声检查需密切结合临床表现，才能提出诊断。2、超声表现：（1）正常胎盘与子宫肌层之间均匀一致低回声网状结构消失，胎盘及子宫肌壁间出现不规则无回声或低回声，或局部增厚。其