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三级妇产医院评审标准（2011版）一、医院运行基本监测指标（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与分娩床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数、助产人员数）。3.医院医用建筑面积。（二）工作负荷1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.年分娩例数、新生儿数。（三）治疗质量1.术中手术冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。（五）患者负担1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比例。（七）科研成果（评审前五年）1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。二、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.产前出血性疾病2.产后出血3.产褥感染4.妊娠合并心脏病5.盆腔炎性疾病6.异位妊娠ICD-10:O00(不包括:剖宫产切口妊娠ICD-10:O00.805)7.剖宫产切口妊娠ICD-10:O00.8058.女性生殖器脱垂ICD-10:N819.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10:N80.410.卵巢恶性肿瘤ICD-10:C5611.妊娠滋养细胞疾病ICD-10:O0112.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10:N98.113.重度子痫前期ICD-10:O14.10114.早产ICD-10:O60.115.多胎妊娠ICD-10:O3016.胎膜早破ICD-10:O4217.妊娠合并糖尿病ICD-10:O2418.新生儿窒息ICD-10:P2119.新生儿呼吸窘迫综合征P2220.恶性肿瘤术后化疗ICD-10:Z51.103（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.72.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3：68.213.盆底重建术ICD-9-CM-3：70.794.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0-74.2,74.45.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.36.卵巢癌减灭术ICD-9-CM-3:68.8X017.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X058.乳腺癌根治术ICD-9-CM-3：85.45029.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3110.腹腔镜下子宫全切除术11.腹腔镜下子宫肌瘤切除术12.宫腔镜电切术13.阴式子宫肌瘤切除术（三）麻醉1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。（四）住院患者安全类指标1.孕产妇危重抢救例数、死亡例数。2.新生儿窒息数及复苏成功率。3.各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院率。4.各类别新生儿院内感染发生率、死亡率。5.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。6.住院患者压疮发生率及严重程度。7.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。8.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。9.盆腔手术的相关安全指标，如：盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤等。10.因用药错误导致患者死亡发生率。11.输血／输液反应发生率。12.手术过程中异物遗留发生率。13.医源性气胸发生率。14.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。15.重度卵巢过度刺激综合症。16.多胎妊娠（非自然）。三、特定病种质量监测指标（一）剖宫产质量控制标准ICD-9-CM-3：74.11.实施母婴情况评估，符合剖宫产指证。2.预防性抗菌药物选择与应用时机。（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3.再次手术率。4.评估产后出血量。5.手术后并发症（包括新生儿）。6.为患者提供剖宫产术的健康教育。7.切口愈合：II/甲。8.术后7天内出院。9.住院费用。10.患者对服务满意程度评价。（二）异位妊娠ICD10O001.患者病情评估。2.患者首次血常规、尿hCG和/或血βhCG及超声检查完成的时间。3.药物保守治疗规范（有适应征、无禁忌症者）。4.手术的时机以及手术方式的选择的合理性。5.自体输血。6.手术并发症。7.为患者提供有关异位妊娠的健康教育，书面告知术后随访与病情监测注意事项。8.切口Ⅰ/甲愈合。9.平均住院日与费用。10.患者对服务满意程度评价结果。（三）宫颈癌ICD-10C53.9021.实施宫颈癌FIGO/或TNM分期以及术前的风险评估。2.按照宫颈癌分期确定手术适应症、选择手术方案。3.预防性抗菌素选择与使用时机。4.依据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。5.宫颈癌术后DVT等并发症的预防及再手术。6.输血量≤400m。7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育。8.切口甲级愈合。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果。11.术后随访。（四）子宫肌瘤ICD10：D251.实施病情评估，有适应证，合理的术式选择。2.术前住院时间。3.预防性抗菌药物选择与应用时机。（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4.手术并发症。5.术后有关子宫肌瘤的健康教育。6.患者住院天数与住院费用。7.患者对服务满意程度评价结果。（五）乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断1.乙肝HBV母婴阻断。（1）孕妇体内乙肝病毒含量风险评估。2.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应症，无禁忌症）。3.分娩方式的选择（有适应症，无禁忌症）。4.产时降低传播的措施。5.生后阻断的措施。6.母乳喂养的选择（有适应症，无禁忌症）。7.宫内感染符合临床诊断指标。8.丙肝母婴阻断。9.孕妇体内丙肝病毒含量风险评估。10.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应症，无禁忌症）。11.分娩方式的选择（有适应症，无禁忌症）。12.产时降低传播的措施。13.生后阻断措施。14.母乳喂养的选择（有适应症，无禁忌症）宫内感染符合临床诊断指标。15.梅毒（ICD-10）。16.艾滋病HIV（ICD-10）。四、重症医学（ICU）质量监测指标（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰。（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEII评分）%。（七）重症患者压疮发生率（APACHEII评分）%。（八）各类导管管路滑脱与再插率%。（九）人工气道脱出例数。五、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。六、医院感染控制质量监测指标（一）呼吸机相关肺炎感染‰。（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。（三）血管导管所致血行感染‰。（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。