产科大出血处理

产科大出血的处理四川大学华西第二医院麻醉科黄蔚WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity产科大出血处理产科大出血的多科合作大出血处理的细节问题MTP的应用产科大出血的麻醉实施讨论内容产后大出血是我国孕产妇死亡的主要原因之一出血是最能被预防的70%出血死亡的患者很有可能通过提高临床观察护理来避免死亡。这种可预防性远远高于其他疾病CaliforniaMaternalQualityCareCollaborative.Availableat:大出血定义大出血定义较主观也很多，很多人同意定义为需要紧急干预挽救患者生命或是出血超过患者血容量25%的出血症状JosephT.Santoso,MD,*BrookA.Saunders,MDMassiveBloodLossandTransfusioninObstetricsandGynecology.Volume60,Number12OBSTETRICALANDGYNECOLOGICALSURVEY.基础知识正常人的血液总量约占体重的7%-8%，即70-80ML/kg其中血浆量为40-50ML。血浆与血细胞的大概比例，血浆55%、血细胞45%WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity妊娠末期妇女血容量变化特点妊娠末期血容量增加35%-40%（1000-1500ml,)达到100ml/kg每次宫缩有300-500ml血输回循环中正常孕期已为分娩失血做了准备除非失血＞1500ml，正常范围内的失血不需要输血施奈德与莱文森产科麻醉学第四版山东科技出版社.WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity正常分娩失血量经阴道分娩单胎失血＜500ml双胎或剖宫产失血＜1000ml妊娠期凝血功能改变血小板有报道降低也有报道变化不大血小板更新、凝血增强剂纤溶活动增加，呈现一种血管内凝血和纤溶活动增强但平衡的状态血液的凝血因子（I,VII,VIII,IX,X和XII）尤其是凝血酶原和纤维蛋白原增加WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity剖宫产术中大出血的特点发生快，非常紧急出血速度:急快往往数分钟以内可达上千毫升（妊娠末期子宫血流达到700ml/min)手术止血:困难！产科大出血的预防手术操作方面：进腹后预先在子宫颈部放置血浆管压脉带，避开前置胎盘中心取胎儿，胎儿娩出后立即结扎宫颈可以减少出血宫腔气囊填塞、子宫加压缝合、动脉外科结扎和子宫切除胎儿娩出后根据术中情况快速决策下一步行动由熟练的术者进行子宫切除WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity暂时性动脉内球囊阻断术的应用阻断部位：腹主动脉髂总动脉髂内动脉注意只对动脉性出血有效WestChinaSecondHospital,SichuanUniversityWestChinaSecondHospital,SichuanUniversity产科大出血处理一、治疗目标二、血液制品输注问题三、输液通道四、注意事项和细节处理大出血处理基本原则血容量万万岁血色素万岁凝血功能千岁WestChinaSecondHospital,SichuanUniversityHb8g/dl血小板50×1009/L纤维蛋白原0.75-1g/L（1.5g/l）RCOGGreen-topGuidelineNo.47妊娠期血浆纤维蛋白原浓度是增高的（平均在3.5-6.5g/l），若低于2.9g/l产妇发生PPH的风险是增加的（SimonL,SantiTM,SacquinP,HamzaJ.Pre-anaestheticassessmentofcoagulationabnormalitiesinobstetricpatients:usefulness,timingandclinicalimplications.BrJAnaesth1997;78:678–83），因此，即便在产妇大出血时血浆纤维蛋白原浓度维持在2.0g/l其实也是偏低的）INR≦1.5PH7.2、剩余碱-6、乳酸4.0mmol/L钙1.1mmol/L体温35℃推荐治疗目标WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity容量复苏失血量的估计失血量的估计往往不准确包括人为因素，丢失的血可能在存积在子宫内，敷料，阴道内或在腹膜后间隙19例产后出血死亡病例报告，报告中失血量大于5000ml的2例，3000-4000ml的3例，2000-3000ml的7例，2000ml以内6例，无记录1例诊断产后出血的关键在于对失血量，特别是累计出血量有正确的测量和估计,错误低估将导致应对延迟，丧失抢救时机心动过速和低血压是低血容量的晚期体征，尤其是健康的年轻病人DellaTorreM,KilpatrickSJ,HibbardJU,SimonsonL,ScottS,KochA,etal.Assessingpreventabilityforobstetrichemorrhage.AmJPerinatol2011;28:753–60)失血量评估重点注意一、记录所有孕产妇在整个分娩过程中累计出血量出血量的评估应该在分娩的不同时间点进行测量如果有活动性出血，应增加测量频率二、所有孕产妇都应尽量使用最直接精确的方法测量出血量，不提倡肉眼估计失血量估计一、称重法：湿重–干重=失血量×血液比重（1.05g/ml）二、容积法：接血容器收集量杯测定三、面积法：10cm×10cm=10ml注意是在胎儿娩出之后，清除羊水再测量以避免误测非血液液体四、根据休克程度估计：适用于外院转诊未知失血量者休克指数=脉率÷收缩压（0.54）休克指数丢失血量毫升数的关系：1：失血量约23%（1000ml)1.5:失血量约33%（1500ml）2：失血量约43%（2000ml)五、Hb水平测定法:Hb水平每下降10g/L,则失血量为400~500mL。因受血液浓缩或稀释影响，精确度不够WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity大出血产妇须常规建立1至2条满意的外周静脉通道（14G或16G留置针），并应置入双腔或三腔中心静脉导管大出血病人双肘前建立2个大通道（至少16G）短时间之内液体复苏失败再增加通道产科麻醉临床指南(2008年)JosephT.Santoso,MD,*BrookA.Saunders,MD,†MassiveBloodLossandTransfusioninObstetricsandGynecologyVolume60,Number12OBSTETRICALANDGYNECOLOGICALSURVEY.静脉通道的建立液体扩容目前在产科大出血初期液体复苏中仍首推等渗晶体在血液未到来时，一般推荐3.5L的热液体（2L晶体和1.5L胶体）输注或者晶体液与胶体液同时输注,二者比例为(2~3):1必须强调：输注速度和液体加温比液体种类更为重要，并避免过量的液体输注（晶体导致肺水肿，胶体影响凝血功能）若3.5L热液体输注完毕仍未完成交叉配型，各医疗机构应根据各自医疗条件维持患者机体氧供，其中输注0型Rh阴性血液最为安全ScottishObstetricGuidelinesandAuditProject.TheManagementofPostpartumHaemorrhage:AClinicalPracticeGuidelineforProfessionalsInvolvedinMaternityCareinScotland.SPCERHPublicationNo.6.Edinburgh:ScottishProgrammeforClinicalEffectivenessinReproductiveHealth;1998[]，（RCOGGreen-topGuidelineNo.52）。WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity血源是大输血的瓶颈！按照WHO紧急用血申请分类：异常紧急！！！：10-15分钟非常紧急！！：1小时内急！：3小时内WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity我院规定：常规术前合血2－4单位一旦预见会或已发生大出血即刻通知血库，血库保证在10－15分钟内血源不断国际现状：随时准备好2个单位O-血，只要一启动大量紧急输血方案2分钟内发出2个单位（5个单位5分钟发出），此后按预案比例送出红悬、血浆、血小板、冷沉淀等（可根据现有条件制定相应的输血方案）建立血液回收制度，开展电子交叉，同型、配型只要相符就可以用（紧急时可不等交叉配血，我国要求交叉合血）输血标准输注红细胞悬液指征:1、Hb水平普通手术输血指南是:Hb70g/L时应考虑输注产科手术如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血风险较大时,可适当放宽输血指征，尽量维持Hb水平80g/L2015ASA输血指南强力推荐手术病人输血指征：Hb80g/L，HCT25%2014产后出血预防与处理指南中华妇幼临床医学杂志2015年8月第11卷第4期2、根据失血量：失血量达到血容量30%-40%时考虑输注，40%时应立即输注，否则生命受到威胁产后大出血患者是否输注全血还是浓缩红悬尚无定论前者易诱发肺水肿，后者易诱发肾小管坏死RCOGGreen-topGuidelineNo.47MurphyMF,WallingtonTB,KelseyP,BoultonF,BruceM,CohenH,etal.;BritishCommitteeforStandardsinHaematology,BloodTransfusionTaskForce.Guidelinesfortheclinicaluseofredcelltransfusions.BrJHaematol2001;113:24–31,NationalPatientSafetyAgency.RapidResponseReportNPSA/2010/017.Thetransfusionofbloodandbloodcomponentsinanemergency.London:NPSA;2010)(AlexanderJM,SarodeR,McIntireDD,BurnerJD,LevenoKJ.Wholebloodinthemanagementofhypovolemiaduetoobstetrichemorrhage.ObstetGynecol2009;113:1320–6)MercierFJ,BonnetMP.Useofclottingfactorsandotherprohemostaticdrugsforobstetrichemorrhage.CurrOpinAnaesthesiol2010;23:310–.)。WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity凝血功能的纠正DebraL.等认为在大输血的过程中应维持凝血机能至少是正常活力的40％PLT计数应在50-100×109/LMassiveTransfusionPracticesAroundtheGlobeandaSuggestionforaCommonMassiveTransfusionProtocolJTrauma.2006;60:S91–S96.WestChinaSecondHospital,SichuanUniversityBurtelowM等总结产后出血大输血的经验认为:实验室