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气道管理气道管理无人工气道人工气道无人工气道－－管理目标保证气道（上呼吸道）通畅避免误吸保证气道通畅的重要性1、气道通畅是肺进行气体交换（摄入氧气、排出二氧化碳）的基础，是复苏和生命支持的第一步Heiberg1874－抬颌畅通气道晋·葛洪(284-364)－以芦管内其口中至咽，令人嘘之2、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血症气道（上呼吸道）梗阻的常见原因1、舌（根）后坠2、呕吐物、痰液、血液堵塞3、异物堵塞4、外伤导致的结构破坏上呼吸道解剖图上呼吸道解剖图舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因上呼吸道梗阻－－舌根后坠1、体位仰卧位2、舌、咽喉肌肉张力下降3、全身情况肥胖、舌体肥大原因：发生上呼吸道梗阻的危险人群心跳骤停昏迷麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵肥胖、老年患者、大手术后如何发现上呼吸道梗阻看：胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼听诊：喉部、肺部呼吸音心率、血压的改变：快、慢、高、低血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、…..！！！）上呼吸道梗阻的处理方法注意：上呼吸道梗阻低氧血症、高碳酸血症心率血压改变甚至心跳停止在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。气道（上呼吸道）梗阻的处理方法体位与手法口咽管/鼻咽管、喉罩建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）体位与手法口咽管置入鼻咽管建立人工气道三种方式：1、口插管2、鼻插管3、气管切开无人工气道－－管理目标保证气道（上呼吸道）通畅避免误吸误吸定义口咽或胃内容物经过喉吸入下呼吸道胃酸化学性肺炎（Mendelson’ssyndrome）口咽分泌物吸入性肺炎（细菌性）其他：气道阻塞、肺脓肿、慢性间质纤维化等误吸特点误吸引起肺炎死亡率高近50％隐蔽性缺少特异度、灵敏高的标记物高发生率占总院内感染的8-33%临床认识不足“分类”、“肺部感染”、“病源微生物”、“目击”误吸重在管理，重在预防！！！呕吐反射吞咽反射①声门关闭②咳嗽反射误吸发生机制误吸病因声门关闭受损1、神经系统障碍：昏迷、吞咽障碍2、药物：全麻、镇静剂胃内压增高1、仰卧位2、肠道喂饲3、小肠梗阻、胃张力迟缓返流增加1、药物及一些操作2、鼻胃管3、胃食道返流疾病神经系统障碍药物全麻、镇静剂声门关闭受损咳嗽反射受损﹢危险因素误吸发生临床可控制因素：药物使用、危险因素总结病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了预防的重要性、早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性气道管理无人工气道人工气道人工气道管理1、人工气道建立方式2、气管导管选择3、人工气道管理的目标1、人工气道建立方式鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤2、导管选择导管内径选择成人：女性－内径7.0~8.0，距门齿为21cm左右；男性－内径7.5~8.5，距门齿23cm左右。经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右小儿：大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13；经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15。小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8(9)3、人工气道管理的目标一、保证人工气道通畅二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生一、保证人工气道通畅人工气道梗阻的特点1、隐蔽性2、原因复杂3、危害严重－－潮气量↓呼吸频率↑反比呼吸－－产生内源性PEEP，通气恶化－－呼吸作功增加，呼吸肌疲劳－－影响对病人的评估，尤其在撤机时人工气道梗阻原因－－气管插管扭曲－－气管插管位置不佳－－外部受压－－痰痂形成如何发现人工气道梗阻－－对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻－－压力时间、流速时间波形的特征性改变－－吸痰管进入不畅－－可以通过纤支镜、更换气管插管来明确3、人工气道管理的目标一、保证人工气道通畅二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生呼吸机相关性肺炎发生基础人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）呼吸机相关性肺炎发生基础细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）呼吸机相关性肺炎发生基础人工气道削弱正常生理防御机制：吸入气过滤和湿化、咳嗽气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因呼吸机相关性肺炎预防措施1、吸入气体的过滤、加温加湿（37℃，湿度100％）2、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出3、减少经气囊吸入气囊管理（压力、位置、型号）CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias,2003Drakulovicetal,Lancet,1999,354:1851Intheabsenceofmedicalcontraindication(s).半卧位声门下引流Valles,J.et.al.AnnInternMed1995;122:179-186气囊管理气囊压力20cmH2O-30cmH2O口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍气囊管理20cmH2O气囊压力35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值气囊充气方法1、机械通气时发现漏气就给气囊充气2、用手指感觉充气囊的充盈度3、气囊内注入气体的容量4、最小漏气技术、最小闭合容积5、应用气囊测压表气囊压力与容积曲线气道管理总结无人工气道人工气道保证气道通畅防止误吸舌根气囊puqibin@hotmail.com