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困难气道的评估及麻醉处理提纲•困难气道定义•气道的术前评估•可用的工具•处理的流程•小结定义•困难气道具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到了困难，或兼而有之。•50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起，包括（但不限于）死亡，脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等。•先天性颅颌面畸形创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常颞下颌关节强直肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌造成气道困难的常见疾患妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等其它的可能致气道困难因素困难面罩通气(difficultmaskventilation)•在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在92%以上。•原因：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。面罩通气不足的体征包括(但不限于)：看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，心律失常等。困难气管插管(difficultintubation)进行3次以上的气管插管操作或气管插管操作时间持续10min以上，而气管插管未成功困难喉镜显露：用常规喉镜，多次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级IV级）。困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级II～III，发生率为1～18%）。插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级III～IV级，发生率为0.05～0.35％）。急症/非急症气道非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人能够维持满意的通气和氧合，有充分的时间考虑其他建立气道的方法。急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。困难气道的评估：•大约90%的困难气道病人可通过术前探视评估被发现。•对已知存在困难气道的病人有所准备，按一定的规范程序处理可明显提高病人的安全性。•因此，对所有需要麻醉的病人在麻醉实施前必须作出气道评估。潜在面罩通气困难合并气管插管困难气管隆突以上气道内，声门附近和口腔内肿瘤或新生物患者颈部肿瘤/肿块导致气管受压患者前纵隔肿瘤导致气管受压患者鼾症合并睡眠呼吸暂停患者颈部外伤、烧伤、手术、放疗等造成气管牵拉移位或者狭窄BMI30,Mallanpati评分III级以上，甲颏距离6cm11PillarsUvulaHardpalateSoftpalateHardpalateMallampati分级classⅠ咽峡弓、软腭和悬雍垂classⅢ软腭classⅡ软腭、悬雍垂classⅣ仅见硬腭2）张口度：不能够将口张开，上下门齿小于3cm，无法置入喉镜，致困难喉镜显露。3）甲颏距离：头在伸展位时，自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。成人正常值在6.5cm以上，如果小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇到困难。4）下颚前伸幅度：是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。如果下门齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。下颚前伸幅度越大，喉部显露就越容易。下颚前伸幅度越小，易发生前位喉（喉头高）而致气管插管困难。5）头颈运动幅度寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。6）喉镜显露分级见下表。14喉镜观察Cormack分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂评估困难气道工具用于困难气道的器具有百余种之多，最常用的和被公认最有用的几种。处理非急症气道的目标是微创，而处理急症气道的目的是救命。1.非急症气道工具应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道。以下七类工具：工具1)常规直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）等。2)可视喉镜：包括Glidescope，Truview等，均为间接喉镜，易显露声门。3)管芯类：硬质管芯可调节弯曲度。插管探条需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在II-III级时，可先行插入插管探条，沿探条导入气管导管，方法简便，提高插管成功率，减少损伤。（1）口轴线(AM)：自口腔(或鼻腔)至咽后壁的连线。（2）咽轴线(AP)：从咽后壁至喉头的连线。（3）喉轴线(AL)：从喉头至气管上段的连线。4)光棒：光棒前端有光源，插管不需喉镜显露声门，事先将气管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管前端内，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。5)可视硬质管芯类：能通过目镜看到声门，可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管，也可模仿纤维气管镜法辅助插管。优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。6)喉罩：声门上气道工具，有经典喉罩，双管喉罩和一次性喉罩等。7)纤维气管镜辅助插管：此方法能适合多种困难气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引气道内的分泌物；但一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。鼻咽通气道光棒（LightWand）可视光棒类(Shikani,Levitan,Bonfils)可视化气管插管技术•可视可塑硬纤支光纤喉镜•为纤维光导可塑性内窥镜，用于引导气管导管，为气管插管新型辅助工具，•优点是具有组装简便、操作简单、价格便宜、可提供即时可视的气道和喉头解剖等优点。•缺点是不锈钢镜杆可塑性有限、镜头无法调焦、无供氧侧孔和缺乏负压吸引装置等缺点操作要点：喉镜需远离声门应尽可能将声门定位在视野的正中位置，并将杓状软骨间裂隙置于视野的下半象限。气管插管失败的原因插入过浅：未见声门•插入过浅插入过深：未见会厌2.急症气道工具发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工具：1)面罩正压通气：置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气；双人通气，一人扣紧面罩托起下颌，另一人加压通气。2)喉罩：既可以用于非急症气道，也可以用于急症气道。训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如Supreme喉罩。SLIPA™喉罩结构组成臂部活动连接根部偏转球大容量积液腔食道密封部窄口密封桥接凹槽弹性组织的解剖结构非常吻合，从而能达到极好的密封性，能为患者提供优质的正压通气而并不需要套囊充气装置。•无口内畸形•六个小时内•仰卧或侧卧•无肺内感染•无张口困难•急救与复苏•饱胃•感染病理•出血•潜在呼吸道梗阻•慢性呼吸道疾病(25cmH2O)3)食管－气管联合导管：是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之间有8个通气孔，可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。特点是无需辅助工具，可迅速将联合导管送入咽喉下方，无论进入食道或气管，经简单测试后都可进行通气。缺点是尺码不全，易导致损伤。现在，喉管也是很好的急症气道工具，可以取代联合导管。食管－气管联合导管（EsophagealTrachealCombitube）4)环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。如果穿刺口径过小，只能用于供氧或接高频通气机，而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（≥4mm）并可连接通气设备，即可进行通气，但易致气道损伤。环甲膜穿刺置管紧急气管切开对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。1.已预料的困难气道1)对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。2)确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参予。处理流程3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。5)尽量选择清醒以免变成急症气道。6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。7)能看到声门的，可以气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气直接插管，或快诱导插管。8)显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。9)整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的SpO2变化，当其降至92％时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。10)反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的。2.未预料的困难气道未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。1)预防急症气道的发生，可以将快速诱导分成两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。2)常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。3)对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或SpO2不低于92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或变更人员后再次插管。4)对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。5)同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通气，如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气；有喉罩经验的立即置入喉罩；6)没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管（不可反复试），不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法。7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础，每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱，内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。其处理流程见图2。自主呼吸下给氧去氮缓慢逐步加大七氟烷吸入浓度镇静密切观察呼吸道梗阻程度+面罩通气测试无明显呼吸道梗阻，面罩通气正常无明显呼吸道梗阻面罩通气正常加深镇静至意识消失不同镇静水平（记录Ramsay评分和BIS值）全身麻醉保留自主呼吸气管插管重度三凹征，面罩通气评分3级清醒气管插管立即停止吸入麻醉，高流量冲洗镇静深度评估诱导方法决策