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胎心电子监护的应用海淀区妇幼保健院朱丽业胎心监护发展历史1.胎心监护技术的发展2.图形解读的发展3.指南体系的修订胎心监技术护发展历史——听数胎心音监护法1650年法国人Marsac提出，胎儿在子宫内有胎心音存在。1818年法兰西的瑞士医生Mayor用耳朵直接从腹部听到胎心音。1819年法国人Laennec发明了木制钟式听诊器。1821年用于临床监听胎心音，于是对胎心音有了进一步了解，为后来的胎心监护发展奠定了基础。1822年Kergaradee发表论文，阐述用听诊器诊断妊娠及观察胎儿异常，遂使胎心音听诊在欧美普及开来。1833年Kennedy的《胎心音听诊》一书出版，比较详细地阐述了胎心音听诊的方法及临床意义，并提出胎头或脐带受压会影响胎心率，第一个明确指出宫缩后FHR下降是危险征兆。胎心监护的发展可大致分为两个阶段。胎心监护技术发展历史——听数胎心音监护法1893年Winkel提出胎儿窘迫标准是FHR160bpm为心动过速，FHR100bPm为心动过缓以及胎心率不规律和胎便出现等。1917年DavidHills发明头部听诊器听FHR（芝加哥）1933年WilliamKennedy(英、产科医生)首次提出胎儿窘迫名词，认为晚期减速与胎儿预后差有关，同时正确提出胎头受压与心动过缓有关胎心监护技术发展历史——听数胎心音监护法•在以后的很多年里，听诊FHR成为指导产科临床的重要依据，并发挥了重要作用。但是，随着科学的发展及经验的积累，发现听诊不能满足现代优生的要求，这是因为:①单纯靠间断听诊，无法得到长时间连续不断的动态资料及细微变化;②由于听诊时间不同，或医生听数有误，会造成人为的错误;③宫缩时因子宫肌层声阻抗增加，听不到胎心音。于是，听数胎心音监护法受到了新的挑战。胎心监护技术发展历史——胎心率电子仪器监护法1906年Gremer首先经腹壁记录到胎儿心电，但未用于产科临床。1923年Schaeffer用胎心音电子装置对产妇进行连续的心音观察。1957年EdwardHon进行胎儿心电图的研究，阐述了胎心率变化与宫缩的关系，开创了以腹壁诱导胎儿心电法监测FHR的方法。1960年以后，EdwardHon、CaldeyoBareia、Hammacher等竞相报告有关胎心率图的研究。1964年超声多普勒(Doppler)效应被用于妇产科临床，在检测FHR方面取得成功，这为胎儿监护仪的普及提供了技术件。1965年EdwardHon应用胎儿头皮电极成功，成为胎儿直接心电监护(内监护)的驱者，该方法为FHR监护的理论研究创造了科学条件。胎心监护技术发展历史——胎心率电子仪器监护法1968年第一次欧洲围产医学会在柏林召开，对胎儿监护(胎心率电子监护仪)进行了讨论与肯定。1971年11月及1972年3月分别召开了胎儿监护仪规格化及用语统一化的国际会议，从此大批通用胎儿监护仪投放市场，普及于各发达国家。进入20世纪70一80年代，因集成电路及电脑技术的发展，使检拾胎心信号的方法、自动分析及仪器的自动控制更加理想，且形成了一套完整的临床应用理论，胎心率电子监护逐步代替了传统的听诊方法。胎儿监护仪成为产科工作不可缺少的仪器。在发达国家中，有的专科医院己达到每张产科床配有一台胎儿监护仪，或设有胎儿监护中心，以便确保对所有孕产妇随时进行监护。我国在20世纪70年代末引进使用胎儿监护仪，胎心率电子监护正逐渐向更基层的医院普及。图形解读的发展1958年：美国华裔科学家EdwardHon发明了连续胎心率（FHR）描记的技术，并总结出了3种主要的减速类型——早期减速、变异减速和晚期减速1966年：CaldeyroBareia首次提出了FHR的基线变异类型，并提出了长变异和短变异的概念1966年：Hammaeher首次提出了晚期胎心减速的发生与新生儿Apgar低评分及死产的发生显著性相关1969年：Hammaeher进一步提出FHR的加速是胎儿状况良好的提示，以及FHR基线变异性与胎儿窘迫有关指南体系的发展（国际）1980年；FIGO首次发布了关于胎心监护的相关指南1997年：美国国家儿童健康和人类发展研究院（NICHD）组织了专家团队对胎心监护图形的解读制定了标准2008年：NICHD、美国妇产科学会（ACOG）及美国母胎医学学会进一步修订并发布2009年：美国家庭医生协会在其产科高级生命支持体系（ALSO）中提出胎心监护的DRCBRAVADO综合解读方法2010年10月：ACOG更是依据这一指南发布了产时胎儿心电监护的临床处理指南指南体系的发展（中国）《电子胎心监护应用专家共识》中华医学会围产医学分会（中华围产医学杂志2015年7月第18卷第7期）1.监测方法胎心探头、压力探头电子线路、计算机处理、显示胎心率、宫缩曲线打印输出、存储等记录1、宫缩压探头连接胎监仪器后开机，先按一次宫缩压力读数（TOCO）复位（归零）按钮。2、将宫缩压探头绑在孕妇腹部宫底位置，调整绑带松紧度（建议由松到紧），使宫缩压力读数（TOCO）显示在50左右。注意需要以孕妇静卧无宫缩无胎动的状态下为准。3、不再调整绑带，在孕妇静卧无宫缩无胎动的状态下，再一次按下宫缩压力读数（TOCO）复位（归零）按钮。即可开始正常宫缩监护。二、胎心监护的生理学基础1.胎心率足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20－30bpm波动早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降起搏点：右心房心室控制心率较低完全或部分传导组滞，心率可在正常以下（典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm）胎心变异性：采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的改变，称为变异性。——临床上判断预后有重要性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）2.胎心率的调节1.神经系统自动调节作用（最主要）心脏调节神经：起源延髓（相当于呼吸中枢）交感神经兴奋去甲肾上腺素释放心率上升、收缩力增加、输出量增加副交感神经（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降2.直接或间接影响因素：激素、血容量、脐血流主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等No和：腺苷能影响胎儿血循环脐血流流速：360ml/minor120ml/min/kg（足月、未临产）影响：发热、贫血、体位、缠绕2.胎心率的调节三、EFM图形的术语和定义1.胎心率基线1、定义：指任何10分钟内胎心率平均水平（除外胎心加速、减速和显著变异的部分），至少观察2分钟以上的图形，该图形可以是不连续的2、分类：1.正常胎心率基线110-160次/分2.胎儿心动过速：胎心基线160次/分3.胎儿心动过缓：胎心基线110次/分1.胎心率基线•胎心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。正常范围胎心率典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在12~14bpm伴胎动有加速现象。胎儿心动过速胎心率基线160次/分胎儿心动过速的临床意义：(1)孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走神经未发育成熟腹部触诊：一般持续时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！窘迫阿托品感染贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压胎儿心动过缓胎心率基线110次/分胎儿心动过缓的临床意义（1）孕期FHR过缓：偶见100-110bpm——一般无不良后果;100bpm——考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低温先心病（3）诊断胎儿宫内窘迫：110bpm，逐渐下降110bpm，变异减少，晚减100bpm，持续3-5分钟以上基线变异•FHR变异：指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变。是胎儿交感神经和迷走神经相互调节的结果。胎心基线变异表示胎儿有一定的储备能力，胎儿健康的表现。包括振幅和变异频率。•振幅：基线上下摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6-25bpm。频率：监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在大于或等于6次/分FHR基线变平即变异消失，表示胎儿储备能力的丧失。基线变异分类1.变异消失：振幅波动完全消失2.微小变异：振幅波动≤5次/分3.中等变异（正常变异）：振幅波动6-25次/分；4.显著变异：振幅波动25次/分A：变异消失B：微小变异（小于5次/分）C，D：中等变异E：显著变异基线变异性（微小变异）减少或消失临床意义：主要是缺氧——中枢神经损害（也有心肌缺氧致）其它：早产（32W)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂变异增加的临床意义脐带受压：脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降（是胎儿宫内缺氧的早期记录）显著变异多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。振幅变化非常大，一般在25bpm~30bpm怎么通过变异诊断胎儿宫内窘迫？胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异5bpm）胎盘功能下降：细变异减少，宫缩时FHR减速。（先胎动及加速下降——细变异减少。反之，认为细变异减少，而胎动可，加速亦可，则是错误。）变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。普遍：细变异消失24-48h无治疗——死亡3、胎心加速指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间30秒（从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间）妊娠≥32周胎心加速标准：胎心加速≥15次/分，持续时间＞15秒，但不超过2分钟妊娠＜32周胎心加速标准：胎心加速≥10次/分，持续时间＞10秒，但不超过2分钟延长加速：加速时间持续≥2分钟，10分钟，胎心加速≥10分钟则考虑胎心率基线变化3.胎心加速胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15s，称为加速。延长加速胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速有可能个横跨几个宫缩周期，称延长加速早期减速变异减速晚期减速胎心减速辨别减速图形的步骤减速指伴随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，依出现的时间、形状以及持续长短分为数种类型。4.早期减速指伴随宫缩出现的减速，通常是对称地、缓慢地下降到最低点再恢复到基线，开始到最低点的时间≥30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现。一般来说，减速的开始、最低点、恢复和宫缩的起始、峰值和结束同步4.早期减速——早期减速图形4.早期减速——早期减速实例图中的typeo-dip图形（Overshoot波形）是伴随胎动而发生的加速后的减速。即伴随胎动出现了加速，而胎动瞬间压迫了脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉（主动脉弓）及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现了减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。4.早期减速胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义：仅见于头先露，且已破水，常出现在宫口开大，6cm左右，一般对胎儿无害，若渐加重，下降幅度50-80bpm或频发于产程早期——考虑窘迫5.变异减速定义：指突发的、显著的胎心率急速下降，开始到最低点时间＜30s，胎心率下降≥15次/min，持续时间≥15s，但＜2min。当变异减速伴随宫缩，减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无规律特点：减速程度、时间、幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速——Overshoot波形，FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原因：主要是脐带受压引起，属三种减速中最常见临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义5.变异减速轻度变异减速：持续时间＜60秒，下降幅度＜60次/分重度变异减速：持续时间≥60秒，小于2分钟，下降幅度＞60次/分5.变异减速产时监护常见图形，一般不能诊断缺氧，应作为注意观察的对象。5.变异减速频发重度变异减速，是胎儿缺氧的表现特殊类