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困难气道管理指南（2017）指南解读目CONTENTS定义与分类建立气道的工具与方法困难气道的处理流程术后随访与注意事项气道的重要性•没有安全地气道就没有生命的保障•每位病人都有可能出现气道困难•每位麻醉医生都可能面临困难气道定义与分类定义困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。困难面罩通气（difficultmaskventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。定义困难气管插管（difficultintubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。困难声门上通气工具（supraglotticairwaydevice，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。面罩通气分级根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气面罩通气的判断•条件面罩和脸部贴合、不漏气•中间指征：手控气囊的阻力增加病人上腹部或胸廓气腹不良PETCO2波形波形小、不规则出现•最终指征：SaO2＜90%面罩通气手法困难气道的分类非紧急气道（Non-Emergencypathway）―单纯DL―无DMV紧急气道（Emergencypathway）―DMV―DMV+DL（0.4%）―CICV（0.01%）既不能插管也不能氧合Clickheretoenteryourtext.Clickheretoenteryourtext.Clickheretoenteryourtext.Clickheretoenteryourtext.Clickheretoenteryourtext.Clickheretoenteryourtext.建立气道的工具与方法Clickheretoenteryourtext.Clickheretoenteryourtext.Clickheretoenteryourtext.Clickheretoenteryourtext.Clickheretoenteryourtext.Clickheretoenteryourtext.困难气道的处理流程困难气道的处理流程充分的气道评估明确气道分类与术前准备做好充分准备的气管插管插管失败后的面罩通气声门上通气工具（SAD）的置入和通气紧急有创气道的建立充分的气道评估1）了解病史：既往手术史以及是否有困难气道的发生。①面罩通气困难：年龄（55岁）、BMI26kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙。②喉镜显露困难和插管困难：年龄（55岁）、BMI26kg/m2、牙齿异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史，③某些疾病：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、Goldenhar综合征、Turner综合征、Treacher-Collins综合征、PierreRobin综合征和Down综合征同样也会影响喉镜显露和气管插管。充分的气道评估2）体格检查：上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级（改良的Mallampati分级）、上腭的形状、下颌空间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级。其中，Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短(6cm)等是面罩通气困难的独立危险因素。充分的气道评估充分的气道评估充分的气道评估充分的气道评估3）辅助检查：了解病史并进行体格检查后，对怀疑有困难气道的患者，可以使用辅助检查帮助诊断。超声、X线、CT和MRI等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道的疾病。对于具有高危因素的可疑困难气道患者，推荐在清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或可视插管软镜等工具的检查与评估，明确喉镜显露分级。辅助检查不常规应用于正常气道的评估，仅推荐用于怀疑或确定有困难气道的患者。充分的气道评估•在评估患者气道的同时也必须要关注患者发生反流误吸的风险（包括饱胃状态、食管反流病史、胃排空延迟相关疾病等），以早期采取措施预防反流误吸的发生。已预料的困难气道•采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；•改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；•建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。优化头颈部体位•大多数患者采用直接喉镜（Macintosh喉镜）时最好体位是颈部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰，即鼻嗅物位。完善预充氧•发生DMV时，推迟出现低氧血症的时间•对存在困难通气可能和对缺氧耐受性较差的患者•84s→8.8min•成人插管呼吸暂停时间＜2min•方法：氧气（大约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或8次/min的深呼吸即可达到预充氧合的效果。理论上，最佳预充氧合是指呼气末氧浓度达到0.87-0.9。诱导方式取决于对气道的评估•困难气道：•清醒镇静表面麻醉气管插管：清醒状态下纤维支气管镜辅助插管•快速序贯诱导：尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔。适用于：非困难气道的饱胃和急诊患者，也适用于面罩通气困难但插管不困难的患者。•“正常”气道：全麻快速诱导插管过程•插管过程中应注意操作动作轻柔，尽可能第一次插管尝试即成功。•如果遇到插管困难，应改善一些利于成功的因素（包括患者的体位、插管工具、插管方法、肌松程度、人员等）。•喉镜插管尝试的次数应限定在3次以内，第4次尝试（即：3+1次）只能在更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医师的情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。•喉外按压手法插管成功•目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最可靠的方法。•直视下气管导管进入声门、双肺听诊、可视插管软镜检查等也都是临床常用的判断方法。•如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧急气道，操作者应停下来认真思考：①是否可以采用其它无创插管技术再次尝试（包括可视喉镜、纤维支气管镜辅助下气管插管、经SAD通气或引导气管插管、使用管芯或换管器等）；②是否需要唤醒患者；或恢复患者自主呼吸，建立外科有创气道。•成功置入SAD，患者氧合得到保障时，应该停下来思考：①是否可以使用SAD通气，保障患者整个手术过程中的氧合并完成手术？②是否可通过SAD完成气管插管？③是否需要唤醒患者？④是否需要患者恢复自主呼吸后建立外科气道？•基本原则是保证通气，维持患者氧合，减少误吸风险。•当患者宣布CICO时，如不立即处理将会出现缺氧性脑损伤甚至死亡，应立刻建立紧急有创气道。术后随访与注意事项术后随访和注意事项•理想的拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。•评估、随访并处理经过困难气道处理后可能发生并发症的患者，应该在麻醉记录单中记录患者出现困难气道，并对其特征进行描述；•告知患者或家属，为今后气道处理提供指导。注意•①麻醉与气道管理前对患者进行详尽的评估与充分的准备，目的是最大限度的减少紧急气道，特别是“既不能插管又不能氧合（CICO）”的发生；•②强调了处理困难气道前的准备，包括气道管理工具、患者的准备和寻求帮助；•③强调预充氧合以及整个气道管理过程中通气的重要性，以维持氧合为第一要务；注意•④每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度；•⑤严格控制操作次数；•⑥及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败；•⑦在保证氧合的基础上，停下，思考是进是退；•⑧对麻醉科医师反复、定期、规范地进行培训。谢谢观看