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XX县危重孕产妇报告和评审制度孕产妇危重症是严重威胁孕产妇生命安全的重要因素。孕产妇危重症评审是评价和改善产科服务质量的一种手段，也是孕产妇死亡评审的补充，有助于将预防孕产妇死亡的关口前移，有效保障母婴安全。一、危重孕产妇报告制度（一）定义与标准。1.定义：危重孕产妇是指在孕期、分娩或产后42天内患有任何一种按WHO定义威胁其生命的病情并存活下来的孕产妇。2.标准：采用WHO危重孕产妇的定义标准，包括临床症状、体征、实验室检查和治疗措施等4个方面的内容（见附件1）（二）范围与对象。XX县各级医疗保健机构内发生的危重孕产妇，包括引产、异位妊娠、流产及分娩等，经抢救存活出院的均列入报告和评审的范畴。（三）上报要求。1.基础信息登记上报。各医疗保健机构对发生在本医疗机构符合危重孕产妇判定标准的病例及时填报《XX市危重孕产妇报告卡》（见附件2），并在次季度首月日前上报县妇幼保健计划生育服务中心，县妇幼保健计划生育服务中心分别于1月、10月10日前报市妇幼保健院。2.质量控制要求。县妇幼保健计划生育服务中心每年组织一至二次危重孕产妇个案报告质控，漏报率≤1，发现漏报及时补报。相关原始登记资料与报表将列入辖区信息质控内容。二、危重孕产妇评审制度（一）评审目的。1.提高医务人员对孕产妇危重症早期识别、干预和救治能力。2.提高各级管理人员对产科质量管理的认识与重视，加大投入与管理力度。3.总结经验教训，及时发现和解决医疗保健服务过程中存在的问题，推广行之有效的适宜技术和管理经验。4.促进卫生行政部门加强辖区内妇幼卫生管理，为改进整体产科质量、制定降低孕产妇死亡干预措施提供依据。（二）评审分级和时限。院级及县级评审：由县人民医院牵头县卫生计生局针对本县危重症孕产妇抢救情况组织县专家组按照“孕产妇危重症评审流程”，每年组织1-2个典型病例进行评审。（三）评审原则。1.遵循保密原则。参加评审人员不能将评审过程、内容、结论对外披露、传播。2.明确评审目的。参加评审人员应充分认识评审目的是改进服务质量，评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处理依据。3.多学科人员参与。专家组成员来自不同领域的相关专家；参与医疗救治的医务人员应该在评审现场，鼓励其他医务人员到场听评。4.提供充分、真实的医疗信息。医疗机构应为评审专家提供完整的评审病历复印件，评审现场能够呈现原始的评审病历，以便及时核实相关信息。5.制定干预措施。通过危重孕产妇评审发现问题，提出干预措施，改进工作，提高服务技术水平，最大限度减少孕产妇死亡。（四）评审内容。1.回顾分析危重症孕产妇医疗服务全过程。对孕产妇危重症就医至出院的个环节（入院、诊断、医疗/管理、监测与随后的处理、出院、病历记录的信息、转诊情况）进行深入分析，如孕产妇危重症到达医院后，医生接诊是否及时，孕产妇危重症诊断是否及时、正确；医疗处理是否恰当，护理、监测是否及时、正确；出院时间是否恰当，诊断是否正确，随访事宜是否向病人交代清楚；转诊是否规范等。2.分析不恰当的医疗服务行为产生的原因。对医疗服务个影响因素（医务人员、设备、药物、医疗常规/治疗指南、组织和管理、病人及其家庭）进行分析，如医务人员的资质、技能、上下级之间沟通和管理，医疗常规执行是否规范，抢救设备、急救药品的配备是否完善，抢救组织工作是否有序，管理是否到位等。3.总结经验和教训。总结医疗服务经验和教训，推广行之有效的适宜技术和管理经验；对存在的问题和不足提出改进和干预意见，不断提高抢救能力和水平。（五）职责分工。1.县卫生和计划生育局。（1）领导、组织、监督和协调本辖区内评审工作，制定县级危重孕产妇评审工作实施方案。（2）负责组建辖区内评审专家组，为评审工作落实经（3）将评审工作纳入县产科质量管理日程及产科质量考核内容。（4）依据评审结果，建立或完善相应的医疗管理规章制度并监督落实。（5）成立县危重孕产妇评审专家组，组织评审专家定期开展业务培训，开展相应工作。专家组为组长：XXX组长：XXX、XXX、XXX，县危重孕产妇评审专家既为县危重孕产妇会诊抢救专家库成员。2.县人民医院（1）按照县危重孕产妇评审制度，将危重孕产妇评审工作纳入医疗质量管理常规。（2）具体负责实施危重孕产妇评审工作，撰写危重孕产妇评审工作总结。填报《XX市危重孕产妇评审表》（见附件3）（3）指定专人负责收集院内危重孕产妇病例信息，并向当地妇幼保健机构上报相关信息，按要求及时提交市、县（市）级评审病例的全部资料。（4）分析危重孕产妇病例在孕产妇诊治和急救过程、保健和临床服务能力、保健与产科服务质量、医疗文书等方面存在的不足，针对发现的问题和薄弱环节提出改进意见。（5）为市级危重孕产妇评审提供病历资料。3、县妇幼保健院。（1）负责收集、审核县人民医院上报的危重孕产妇个案相关信息。（2）根据评审发现的问题，组织专家组进行分析和研究，向卫生计生行政部门提出建议。（3）针对评审中发现的重点技术问题，组织专家定期开展技术指导和业务培训。4.评审专家。（1）应接受评审方法培训，了解评审要求和流程。（2）应在评审前认真阅读评审案例病历，了解评审病历内容。（3）按照危重孕产妇评审流程与步骤（见附件4）要求，分析危重孕产妇病例的医疗保健服务全过程的经验和教训，提出评审意见和改进建议。（4）按时参加院内及县级评审工作。附件：1.世界卫生组织关于危重孕产妇判定标准2.危重孕产妇病例报告卡3.XX市危重孕产妇评审表4.XX市危重孕产妇评审流程和步骤附件1：世界卫生组织关于危重孕产妇判定标准系统功能障碍临床症状及体征实验室检查治疗措施心血管系统休克PH7.1持续使用血管活性药物心跳骤停乳酸盐5mol/L（45mg/dL）心肺复苏（CPR）呼吸系统呼吸频率40或6次/分钟持续60分钟氧饱和度90%与麻醉无关的气管插管及机械通气紫绀PaO2/FiO2200mmHg泌尿系统少尿或无尿肌酐≥300umol/L或≥3.5mg/dl针对急性肾功能衰竭的血液透析凝血功能凝血障碍血小板减少（≤50000/μL）输红细胞悬液≥5单位或全血≥1000ml肝功能子痫前期患者发生黄疸胆红素≥100umol/L或≥6.0mg/dl神经系统子痫抽搐中度或重度昏迷脑卒中全身性抽搐持续状态其他感染或大出血后切除子宫；子宫破裂后修补或切除子宫备注：一、危重孕产妇判定标准参见WHO妇幼保健多国调查研究报告（A65661课题，瑞士日内瓦2009.10.19）。二、标准细化1、临床症状和体征（1）紫绀：由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多，出现口唇、指甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克／升就可形成紫绀；（2）呼吸率≥40次/分钟或≤6次/分钟；（3）休克：为临床上较为常见的种急症系由于各种致病因素引起有效循环血量下降使全身各组织和重要器官灌注不足从而导致系列代谢紊乱细胞受损及脏器功能障碍休克的主要临床体征表现为收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg脉搏＞100次/分；（4）少尿：4小时尿量＜30ml/小时或24小时＜400ml；（5）凝血功能障碍：凝血功能检查异常，无条件或紧急情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液无凝固可大致判断凝血功能障碍；（6）昏迷：由于最高级神经活动高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分≤10（中度或重度昏迷）可判定为危重孕产妇；（7）心跳骤停；（8）脑卒中（中风）：由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，其临床表现持续24小时以上或24小时内终止于死亡；（9）全身性抽搐持续状态：癫痫持续发作的一种状态；（10）子痫：以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐，不能用其它原因解释者；（11）子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg。尿蛋白定义为24小时内尿液尿蛋白含量≥300mg，或相隔4-6小时的两次随机尿液尿蛋白的浓缩度≥30mg/L（定性≥+1）；2、实验室检查；（1）持续60分钟以上氧饱和度＜90%；(2)PaO2/FiO2＜200mmHg；(3)PH＜7.1；(4)乳酸盐＞5mol/L或＞45mg/dL；(5)肌酐＞300μmol/L或＞3.5mg/dl；(6)胆红素＞100μmol/L或＞6.0mg/dl；(7)急性血小板减少（≤50000/μL）；3、治疗措施(1)持续使用血管药物：例如，持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素；(2)与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟；(3)感染或大出血后的子宫切除；(4)针对急性肾功能衰竭的血液透析；(5)输红细胞悬液≥5u或全血≥1000ml；(6)心肺复苏（CPR）。附件2：XX市危重孕产妇病例报告卡报告单位（章）：姓名年龄身份证号文化程度住院号电话现住址：户籍地址孕次产次既往剖宫产次数建册孕周周产检次数末次月经年月日预产期年月日入院日期年月日入院诊断终止妊娠日期年月日终止妊娠地点：医院、家中、途中终止妊娠孕周胎数分娩方式：自然产、臀助、臀牵、产钳、剖宫产、其他围产儿转归：存活、死胎、死产、出生7天内死亡，死亡原因：其它终止妊娠方式：自然流产、人工流产、药物流产、异位妊娠手术治疗妊娠合并症或并发症：有(详述)无分娩期并发症：有(详述)无异常产褥情况：有(详述)无妊娠相关其他异常情况：有(详述)无因何种异常判定为危重孕产妇主要抢救经过及干预措施：出院诊断：是否欠费：是(金额元)、否；绿色通道：是否出院日期年月日报告人：审核人：年月日注：1.要求病人出院后7天内完成报告卡填写，次季首月5日前报县妇幼保健机构。2.县妇幼保健机构分别于1月、4月、7月、10月10日前将上季度将报告卡上报市妇幼保健院。附件3XX市危重孕产妇评审表组织评审单位：基本信息孕产妇姓名：住院号：病历提供单位：危重指征成功经验存在不足改进意见评审专家组组长签名：评审日期：年月日注：1.评审时限：县级评审要求在12月底前完成。2.评审时段：上年第4季度至本年1-3季度发生的危重孕产妇。附件4危重孕产妇评审流程一、医疗服务基本要素的审评1．入院●当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？●到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？●从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？2．诊断●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：①病人病史、症状、体格检查是否全面？②入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）●相关辅助检查是否全面？包括：①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）②是否做了所有必要的辅助检查？为什么？③是否所做的辅助检查是必须的？为什么？④做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么？●做诊断的过程中有无延误？为什么？●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？●诊断是否正确？如不正确，为什么？3．医疗/管理/监测●治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？●最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？●其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？●是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：①原因是什么？是否适时评估？②是否进行危重症病例讨论？③是否调整治疗方案？④调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？●对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？●血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）●麻醉处理是