临床技术操作规范-产科

1临床技术操作规范产科2目录第一节四步触诊......................................................................................1第二节骨盆测量......................................................................................2第三节胎儿宫内监测..............................................................................2第四节利凡诺尔引产术………………………………………………………......3第五节会阴切开缝合术..........................................................................5第六节术胎头负压吸引术......................................................................6第七节剖宫产术......................................................................................8第八节会阴、阴道裂伤缝合术……………………………………………......10.第九节宫颈裂伤缝合术………………………………………………………...121第一节四步触诊用以检査子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。【操作方法及程序】1.孕妇排尿后仰卧于检査台上，暴露出胲部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。2.检査者站于孕妇右侧，进行前3步手法时，检査者面向孕妇，做第4步时，检查者面向孕妇足端。3.触诊方法第1步手法：检査者两手置于子宫底部，了解子宫外形、宫底髙度（与剑突距离），然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，是胎头（圆而硬，有浮球感）抑或是胎臀（宽且软，形状不规则），若子宫较宽，宫底未触及大的部分，应注意是否为横产式„第2步手法：检查者将左右手分别置于腹部两侧，以一手固定另一手轻轻按压，两手交替，分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽，而胺体侧则高低不平且可活动或变形。第3步手法：检查者将右手拇指与其余4指分开，于耻骨联合上方握住胎先露部，左右推动，进一步检査是头还是餐，确定是否衔接。若先餺部浮动表示尚未入盆，若已衔接，则先露部较为固定。第4步手法：检查者面向孕妇足端，左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向深入下按，再次确定胎先露部。第二节骨盆测量【操作方法及程序】(一)骨盆内测量测量时孕妇取膀胱截石位。1.坐骨棘间径（中骨盆平面横径）测量两侧坐骨棘间径的距离，正常值为210cm(横指）。方法是以一手的示、中指放人阴道内，分别触及两侧铯骨棘，估计其间距离。2.坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨卜'部间的距离，即骶棘韧带的宽度，如能容纳3横指为正常，否则属中骨盆狭窄。（二）骨盆外测量可对骨盆大小、形态做间接判断。1.髂前上棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23〜26cm。2.髂棘间径孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25〜28cm。以上两径线可间接推测骨盆人口横径长度。3.骶耻外径孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18〜20cm。此径线间接推测骨盆入口前后径的长度。4.坐骨结节间径（出口横径）孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8cm，此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径7cm，应测量出口后矢状径。5.耻骨弓角度将双手的拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为90°，80°为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。第三节胎儿宫内监测胎儿电子监护（fetalelectronicmonitoring)包括无应力试验（nonstresstest,NST〉、宫缩应力试验（contractionstresstest，CST)、缩宫素激惹试验（oxytocinchallengetest,OCT)胎心率曲线类型：胎心基线正常胎心率基线波动于120〜160/min。胎儿心动过速胎心率160/min，持续超过10min，180/min为重度胎儿心动过速。胎儿心动过緩胎心率110/min，100/min为严重胎儿心动过缓。3胎心率周期性变化:加速：胎动或宫缩后胎心率增加15/min，持续时间15s。减速:①早期减速：与宫缩几乎同时发生，变化幅度一般不超过40/min。②变异减速：与宫缩关系不恒定，下降和恢复速度快，下降幅度大，常低于100/min(下降幅度60〜80/min)，持续时间长，多数为脐带受压。③晚期减速：胎心率减速出现在子宫收缩高峰过后的一段时间，宫缩的髙峰和减速的最低点相差20s,减速幅度一般不超过40/min。无应力试验（nonstresstest,NST)【适应证】1.高危妊娠：孕妇合并各种内科及产科并发症、不良产史、多胎妊娠、母儿血型不合等2.妊娠晚期自觉胎动减少。3.有条件的医院可作为晚期妊娠产前的常规检查。4.缩宫素激惹试验前的常规检査。【操作方法及程序】1.孕妇取仰卧位由孕妇在感到胎动时按动记录胎动的手持按钮。2.监测时间一般为20min,如无反应，可经母体推动胎体或在胎头相应所在处的腹部给以声音剌激，然后延长监护20rnin。3.结果评价：反应型，在20〜40mm内至少有2次胎动时胎心基线上升15/min,持续15s。无反应型，至少在连续40min的监护中，未获得可靠性图形（胎动时胎心率无上升）。【注意事项】1.胎儿的醒睡周期及孕妇应用镇静药、硫酸镁可表现为无反应型图形。2.孕28周后即可进行监测。不同孕周无反应率不同。3.正常晚期妊娠每周监测1次，高危妊娠酌情增加监测次数，每周2或3次。第四节利凡诺尔引产术【适应证】41．凡妊娠14～27周内要求终止妊娠而无禁忌证者。2．因某种疾病(包括遗传性疾病)不宜继续妊娠者。3．产前诊断发现胎儿畸形者。【绝对禁忌证】1．全身健康状况不良不能耐受手术者。2．各种疾病的急性阶段。3．有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者4．中央性前置胎盘。5．对依沙吖啶过敏者。【相对禁忌征】1．子宫体上有手术疤痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。2．术前24小时内两次测量(间隔4小时)体温在37.50C以上者。【操作方法及程序】术前排空膀胱取仰卧位。确定穿刺点，一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。或在B超指引下选择穿剌点。以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于10cm，铺无菌孔巾。穿刺点以7号无菌穿刺针垂直刺人，经腹壁及子宫壁两次阻力后进入羊膜腔时可有明显的落空感。拔出针芯，见羊水溢出，用注射器抽取羊水10ml，准备好装有依沙吖啶药液的注射器,与穿刺针相接，注药前先往注射器内抽少许羊水,药液与羊水混合后呈絮状，一般注0.5～1%依沙吖啶50～100mg，插入针芯再迅速拔针。针眼处盖无菌纱布一块，并压迫片刻，胶布固定。【注意事项】1.手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。2.穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。3.在B型超声引导下进行手术时，先B超测定胎盘位置,然后避开胎盘选择羊水较多区做穿刺,穿剌点宜在中线附近，以防因穿剌针损伤宫旁血管引起内出血。4.进针不宜过深，以防伤及胎儿。5.抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分阻塞，如用有针芯的穿剌针则可避免；此外应注意穿刺部位、方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。6.吸出血液可能来自腹壁、子宫壁、胎盘或胎儿，应即刻将计拔出，压迫穿刺点。如出血较多或羊水已血染，应密切观察胎儿变化，如无异常变化,可经1周左右待羊水5内血液被吸收，再行穿刺以免影响检查结果。7.手术尽量做到一次成功，避免多次穿剌。【并发症】1.全身反应。2.产后流血。3.产道损伤。4.胎盘胎膜残留。5.感染。6.羊水栓塞。第五节会阴切开缝合术会阴切开为产科常见的手术，目的在于扩大阴道口，以便于为初产妇实行助产手术及加快经阴道自然分娩，还可避免阴道出口复杂裂伤。日后，膀胱膨出．直肠膨出．尿道膨出及张力性尿失禁发生率也可减少。【分类】依切开部位可分为侧斜切开，正中切开和中侧切开三种。1.侧斜切开由阴道口后联合中点开始向左侧斜30°~45°做会阴切开。2.正中切开在会阴后联合向下做会阴切开。3.中侧切开自会阴后联合始在中线向左侧偏斜20°切开，至肛门括约肌2cm处切口转向外斜侧。【适应症】1.初产妇阴道助产手术的前驱措施，如实行出口或低位产钳牵引术．胎头吸引术。2.初产臀位分娩术.3.因产妇或胎儿需要缩短第2产程，如并发胎儿窘迫等。4.阴道口相对过小，胎头未娩出，会阴已出现裂伤。为避免复杂会阴．阴道裂【操作方法及程序】1.麻醉一般采用0.5%~1%普鲁卡因或0.5%~1%利多卡因30ml左右做阴道神经阻断，部分皮下注射。阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出，所以改用10ml麻醉药注射在坐6骨棘部，生殖道感觉神经来自阴部神经。2.术式（1）侧斜切开最常用的一种术式，由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45°，沿另一手中．示指撑起的阴道壁，切开阴道粘膜．粘膜下组织．球海绵体肌．耻尾肌束等。切开长度一般为4cm左右。切开时间在胎头显露3—4cm时为好，在宫缩时好。缝合会阴切口在胎盘娩出后进行。仔细检查切开伤口有无延伸。缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开始，一般用快微乔间断缝合达处女膜环。用同样线间断缝合肛提肌，先用示指触摸伤口深度，由最内．最深处开始，缝针要适当深，过深穿透肠粘膜形成瘘，则危害很大。结不可打的过紧，因为手术伤口会略肿胀。清点纱布，并做肛诊，检查有无缝线穿透直肠粘膜。（2）正中切开实际这是会阴组织损伤最小．出血最少．阴道切口相对小．其放大阴道口相对大的切口。组织愈合好，术后伤口疼痛小，水肿最小。无奈最大的缺点是损伤肛门括约肌和肛管的机会较多。在局麻后，在会阴后联合中部向下剪开，，所切组织较侧斜切者薄，且无丰富血管，所以出血少。缝合部位浅，解剖能对合满意，术后疼痛也小。在分娩后，用快微乔间断缝合阴道粘膜、筋膜层、脂肪层。最后，1号线间断缝合会阴皮肤。实行正中切开者必须有丰富的接生经验，具有优良的接生技术，还应对胎儿大小做充分的估计，估计在3500g以上者不做。手术助产者也不宜实行。第六节胎头负压吸引术胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引藉以协助儿头娩出的手术。【适应症】1.第二产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1h，无明显头盆不称，胎头已较低者。2.胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。73.产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征（中、重度）等。4.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。5.胎儿窘迫。【禁忌症】1.不适用于臀位．颜面位．额位等其他异常胎位。2.头盆不称，胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者。3.胎膜未破，宫口未开全（除双胎第二胎为顶先露）。4.早产儿不宜做此手术（通常孕周34周，脑室内出血的危险性大）。【注意事项】1.放置吸引器的位置应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应置于胎头后囟前方3cm的矢状缝上。2.可用针筒抽气形成负压，一般抽120~150ml空气较适合（相当于39.23~49.03kPa负压）。抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9.81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。3.吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压者，以保证吸引器内与抽气筒内的负压强度一致。4.放置后再作阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。5.牵引