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流程•一相关知识•二责任护士汇报病情•三查看病人•四提问•五王主任分解•六点评一、相关知识宫颈位于子宫与阴道之间，在非孕期其长度约为25～30mm。在怀孕期间，它主要作用是在胎儿外部形成一个屏障，其长度是一个动态变化的过程，妊娠最后三个月以前，长度相对稳定，孕14～22周官颈长度约为35～40mm，孕24～28周时平均缩短到35mm，而到孕32周以后，宫颈的长度约为30mm。宫颈机能不全也叫宫颈内口松弛症，是导致妊娠晚期流产、早产的主要病因之一，发生率为0.1%-0.2%。宫颈机能不全的原因及诊断：宫颈机能不全常见的原因：•阴道分娩造成的宫颈裂伤；人工流产或刮宫时宫颈扩张过快；宫颈锥切术后，先天性宫颈发育不良、过小；以及孕妇本人在胚胎期的雌激素暴露等宫颈机能不全诊断：1）既往妊娠史：有流产尤其是妊娠中期(20—22周)流产史。无明显的宫缩而宫口开大、羊膜囊膨出而发生流产。（2）阴道检查：典型的病例是妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，尤其是软化更为重要。（3）B超检查：B超检查对早期诊断宫颈机能不全非常重要。妊娠中期在无宫缩的情况下：a、宫颈管缩短，一般认为与正常妊娠相比缩短30％以上；b、宫颈管管状扩大，自外口到内口的颈管腔1．0cm以上开大；c、宫颈内口开大，呈楔形或漏斗形，羊膜囊膨出，残留宫颈管长3．0cm以下。手术方式1shirodkar法：2Mc—Donald环扎法：此法比较简便。在宫颈与阴道交界处，缝针穿过粘膜及肌层，然后又穿出粘膜，环绕宫颈缝4—5针，注意避开两侧血管，然后打结，其优点是手术简单，容易拆线。3Lash法：宫颈环扎术的适应证、禁忌证和并发症•1、宫颈环扎术的适应证•(1)宫颈机能不全高风险的妇女可以作预防性的环扎术。•(2)在那些宫颈开始变短时(如：超声监测下)预防性的环扎术可能有阻止宫颈进一步地变短的作用。•(3)在宫颈已经扩张、在官颈外口可以见到胎膜膨出的孕妇可以作紧急性官颈环扎术。•2、宫颈环扎术的禁忌证：•严重的胎儿畸形，宫内感染，活动性出血，早产已发动，早产胎膜早破甚至死胎。•3、宫颈环扎术的并发症•宫颈环扎术的并发症有：出血、感染、可能增加子宫收缩的风险、宫颈创伤、胎膜早破和缝线异位，环扎物难以去除，甚至会导致胎儿或母亲死亡。宫颈撕伤，瘢痕以及每次妊娠都需做环扎术是其远期并发症。另外，如果作过环扎术后孕中期胚胎停止发育或死亡，此时宫颈又较紧，不能通过扩张宫颈来完成清官术，则必须行子宫切开。临床资料1.资料我院1996年1月一2009年1月采用宫颈环扎术治疗宫颈机能不全患者32例，年龄22-39岁,均在孕4-6月流产,26人第一次妊娠流产，2人有人流史，3人有足月分娩史。2.方法入院后卧床休息，常规予黄体酮肌注，硫酸镁静滴治疗1-3天，无明显流产迹象者均采用McDonald法，硬膜外麻醉，用大号三角针10号丝线或双股7号线，逆时针间断环绕宫颈黏膜缝合3针于前穹隆打结，留线2-3cm便于分娩时拆线，打结后子宫颈容指尖为度，术后卧床休息,继续抑宫缩预防感染治疗3-5天,宫缩明显时加黄体酮肌注。经监测无宫缩后，停用抑制宫缩的药物。若观察仍无宫缩后1一3d出院。2.结果32例患者中，28例孕足月经阴道分娩；1例超过预产期因巨大儿行剖宫产；2例孕35周因胎膜早破早产；1例为双胎妊娠行宫颈环扎术，6月余因羊水过多子宫张力过大突然破膜流产。护理（二）、术前护理（三）、术后护理（四）、出院指导（一）、心理护理（一）、心理护理多数宫颈机能不全的孕妇曾有过自然流产及早产史，希望通过手术能保住胎儿，同时又担心手术失败导致流产或早产，表现出不同程度的心理紧张，如经常反复询间手术过程及风险等，因此，护士在治疗和护理过程中应耐心、详细地向患者讲解各项护理操作的目的，指导患者听音乐、看杂志等分散注意力的方法，介绍成功病例.尽可能多接近患者，并向患者讲解手术过程和手术前后的注意事项等相关知识，使其树立手术成功的信心，以最佳的心理状态配合医生进行手术。（二）、术前护理1.完善检查。术前检查血、尿常规，凝血功能，做好会阴备皮，保持外阴清洁卫生。2.生活护理。由于多数患者需要绝对卧床休息，生活上不能完全自理，应经常巡视病房，协助做好生活护理。向患者讲解术前注意事项，禁食水6h，禁灌肠，术中留置尿管。指导训练床上排便的方法及保证充足的睡眠。3.药物应用。术前如合并流产或早产出现宫缩，应根据宫缩情况遵医嘱给药，常用25%硫酸镁7.5g加人5%葡萄糖500ml静脉滴注维持，同时严密观察患者的呼吸、心率、膝腱反射、尿量等情况，孕妇无明显宫缩后遵医嘱送手术室，在硬膜外麻醉下行宫颈内口环扎术。（三）、术后护理1.生活护理。缝合术后需去枕平卧6小时，由于大多数孕妇需卧床保胎，应加强巡视，关心体贴患者，协助做好生活护理。向患者讲解过早下床活动易引起缝合创面出血，协助患者床上排便，避免患者因不习惯床上排便而发生便秘或尿潞留，并使患者意识到便秘或尿储留均可挤压子宫从而诱发宫缩。指导孕妇及家属定时活动和按摩下肢，防止下肢静脉血栓，对长期卧床的孕妇需指导定时按摩下肢以便预防下肢肌肉萎缩。如停用宫缩抑制剂一天后无宫缩或阴道出血，可床旁或下床活动，但应循序渐进地增加活动量，避免中度以上的体力活动。2.病情观察。孕妇术毕回病房后应观察生命休征。测血压1次/h连续8h平稳后停止。护理中应重视倾听患者主诉，严密观察宫缩情况，多数孕妇常无明显腹痛，仅感腹部发紧或发胀，因此，应向孕妇讲解何谓宫缩，以及有效宫缩和无效宫缩的区别，同时教会孕妇如何区分宫缩痛与宫颈内口环扎术导致的不适，以便消除患者紧张情绪，及早发现病情变化，及时给予处理。由于宫颈缝扎留线相当于阴道异物，可出现阴道流液，应与胎膜早破现象进行区分;且因宫颈环扎手术，术后常有少量阴道出血，应注意观察出血量和性状，通常血性分泌物可持续3一5d，血量逐渐减少，性状由暗红色粘稠状血性分泌物逐渐变为淡粉色浆液性分泌物，最后无出血或分泌物。护理人员应每日观察阴道分泌物的色、量、味,指导孕妇如自觉宫缩、阴道流液、流血等情况，立即报告医务人员，如宫缩较强，可遵医嘱抬高床尾，必要时协助医生检查宫颈的颜色和缝线有无脱落，避免宫颈淤血、损伤和坏死。3.用药护理。术后子宫收缩强度是影响手术成功的重要因素，应遵医嘱合理使用抑制宫缩的药物。常用的宫缩抑制剂如硫酸镁，为确保硫酸镁的有效维持剂量，应根据宫缩情况遵医嘱使用输液泵控制滴注速度.使硫酸镁匀速滴人体内，术后常给予25%硫酸镁7.5g加人5%葡萄糖500ml静脉滴注维持，根据宫缩情况遵医嘱调节硫酸镁每小时的入量，并记录硫酸镁每日的实人量。若给药速度过快或用量过大，可引起呼吸抑制及血压骤降或心律失常等不良反应。用药过程中要严密观察呼吸、尿量、膝腱反射的情况并记录。由于膝腱反射消失常是最早出现的中毒体征，临床护理过程中应重视监测膝腱反射是否存在.当膝腱反射消失，呼吸16次/min，尿量500ml/天时，表示有镁中毒，必须停用硫酸镁，必要时予10%葡萄糖酸钙10ml，立即静脉推注，并监测血镁浓度。同时术后24h内常给予口服缓解平滑肌痉挛的药物，如硫酸舒喘灵，应注意遵医嘱按时给药。对于急诊宫颈环扎术或术后宫缩抑制不理想者，如妊娠28周，在使用宫缩抑制剂的同时，应遵医嘱给予地塞米松5mg肌肉注射2次/天，连用3d促胎肺成熟，以提高胎儿存活率。4.胎儿监测。住院期间密切观察胎心、胎动情况。护士应教会孕妇如何自数胎动，说明其意义所在，让孕妇能做到很好的配合。嘱孕妇多取向左侧卧位，改善胎盘血供情况，利于胎儿发育。妊娠18周以上应用多普勒听胎心音3次/d，28周应行胎心外监护，了解胎儿宫内氧储备能力。定期B超监测宫颈长度、内口的变化及胎儿大小。5预防感染。术后根据病情和遵医嘱给予对胎儿无害的抗生素，留置尿管期间应注意保持外阴清洁，指导孕妇多饮水，并给0.02%碘伏棉球擦洗外阴2次/d，做好便后擦洗，拔除尿管后督促床上排便，防止因尿储留或膨胀的膀胱压迫子宫诱发宫缩。若阴道少量流血或有血性宫颈分泌物，应会阴置消毒卫生棉垫，预防逆行感染。术后3d内测体温3次/d如体温超过37.5℃应及时报告医生。同时及时追踪血、尿常规和宫颈分泌物培养结果，遵医嘱监测血C一反应蛋白，了解有无宫内感染。6.饮食护理。术后6h可饮水，如无不适7一8h后可进普食。手术后因卧床休息，肠蠕动减少，加上不敢用腹压，易发生便秘。因此，应指导患者制订合理的饮食结构，多吃蔬菜、水果等纤维丰富的食物，以保持大便通畅，防止便秘。必要时可使用缓泻剂如开塞露1/3或1/2支外用,严禁灌肠，因灌肠可刺激宫缩，引起流产。指导患者多饮水，每日2000一3000ml，大多数孕妇宫颈环扎后需静脉滴注硫酸镁，且妊娠期间血液处于高凝状态，多饮水可增加尿量，预防镁中毒、静脉血栓形成及泌尿系感染，向孕妇训解多饮水的好处以取得其配合。（四）、出院指导根据病情嘱患者卧床休息，避免重体力劳动及增加腹压动作，如洗衣、拖地、大笑、提重物、咳嗽等，若无流产症状时，可做较轻闲的工作。指导患者避免过多刺激乳头或经常性按摩腹部等以免诱发宫缩。教会患者数胎动做好自我监护，以便及时发现胎儿异常情况。保持外阴清洁，每晚可用温水清洗外阴，勤换内衣裤。禁止性生活，加强孕期监护，每2-4周产前门诊复查.如阴道流血、流液及腹痛，及时到医院就诊，并告知向接诊医生说明病史，以便及时拆线，防止发生意外。若无异常情况发生，在妊娠37周时可拆除缝线等待临产，如择期手术者，可在剖宫产手术同时拆除缝线。总结通过宫颈环扎术修复并建立正常的宫颈内口形态和功能是治疗宫颈机能不全的有效方法。做好手术前后的护理是手术成功的重要保障，其中重视患者的心理护理，严密观察病情及用药反应，预防感染，做好卧床期间的生活护理和饮食排便指导，出院前给予详细的出院指导，出院后的随访等有效的护理措施提高了手术治愈的成功率，并取得了良好的妊娠结局。二、责任护士汇报病情19床彭月林女39岁因G5P1孕16W宫颈机能不全于02月19日15：30入院。入院后遵医嘱抑制宫缩药物应用,完善相关检查，准确记录24小时尿量。协助卧床休息，给予心理护理嘱其多食蔬菜、水果保持大便通畅。02月23日15时医嘱在硬麻下行宫颈环扎术，15：30术毕回室。现在患者术后第三天，一般情况好，尿管在位通畅，医嘱继续卧床休息、抗感染治疗。患者存在的护理诊断如下：1、焦虑与担心手术失败导致流产或早产有关2、生活自理能力缺陷与疾病有关3、潜在药物中毒的可能与硫酸镁治疗有关4、舒适状态改变与被动体位有关5、知识缺乏：缺乏术前术后配合及出院后康复知识6、排尿模式改变与术后留置尿管有关7、潜在感染与会阴部切口及留置尿管有关8、潜在并发症：静脉血栓护理措施：1.热情接待病人，耐心为病人做好入院宣教：病区环境、管床医生、责任护士，相关规章制度等。2.关心体贴病人，经常与病人沟通，充分了解其心理状态，鼓励家属陪伴，鼓励病人与其他病友交流，让其有安全感。3.讲解疾病知识及治疗情况，让病人了解手术的意义及手术前后的注意事项。4.保持病房清洁卫生，为病人提供一个安静、清洁舒适的休息环境。5.加强病房巡视，协助满足其基本需要。6.将呼叫器置于可及处，及时满足病人需求7.严格控制硫酸镁滴速，注意观察硫酸镁中毒反应;尿量＞25ml/h,呼吸＞16次/分，膝反射存在。如有异常及时处理。8.备好10%葡萄糖酸钙。9.遵医嘱完善各项化验检查。做好会阴备皮，保持外阴清洁卫生。向其讲解术前、术后注意事项。10.术后去枕平卧6小时,六小时内指导按摩双下肢,做踝关节旋转、膝关节屈伸运动，六小时后协助患者翻身，鼓励床上多活动。14.遵医嘱抗感染、抑制宫缩药物应用。15.指导病人出院后:以卧床休息为主，避免重体力劳动及增加腹压动作，如洗衣、拖地、大笑、提重物、咳嗽等，若无流产症状时，可做较轻闲的工作。加强营养，多食富含蛋白质、维生素的食物。避免过多刺激乳头或经常性按摩腹部等以免诱发宫缩。教会患者数胎动做好自我监护，以便及时发现胎儿异常情况。保持外阴清洁，每晚可用温水清洗