产科输血2015指南

英国皇家妇产科医师学会《产科输血2015版》要点解读输血的基本知识大量失血是指24h内丢失一个自身血容量；或3h内丢失50%自身血容量；或成年人出血速度达到150ml/min；或出血速度达到1.5ml.kg-1·min-1超过20min。大量输血是指24h内给成年人输注超过20u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1~1.5倍；或1h内输注血液制品50%自身血容量；或输血速度1.5ml·kg-1·min-1。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%~50%时，往往需要大量输血。一、定义1.实验室不推荐以单次血红蛋白（Hb）或红细胞压积（Hct）检查作为独立的实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑（1B）。不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗（1C）。二、指南推荐2.血制品种类红细胞对于急性大量失血和血流动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞（1A）。对于复苏后的创伤患者，Hb70g/L和（或）Hct0.21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在70~90g/L，或Hct维持在0.21~0.27（1C）。对于复苏后的创伤患者，Hb在70~100g/L和（或）Hct在0.21~0.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞（1B）。若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞（1C）。若合并组织缺氧症状，推荐输注红细胞（1B）。3.输血治疗对于复苏后的创伤患者，Hb100g/L时，可以不输注红细胞（1B）。对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或伴有充血性心功能衰竭症状时，当Hb≤80g/L时，考虑输注红细胞（1C）。对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb100g/L时，考虑输注红细胞（1C）。对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb100g/L时，考虑输注红细胞（2C）。在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤（Au）或ARDS的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞（1B）。对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间14d的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生（1B）。FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血。避免将FFP用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫。当PT、APTT1.5倍参考值，INR1.5或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP（1B）。对于严重创伤大出血、预计需要输注≥20U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP（1B）。对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP（1B）。推荐输注的首剂量为10~15ml/kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量（1C）。对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP（5~8ml/kg）（1C）。新鲜冰冻血浆（FFP）对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板（1B）。血小板50×109/L时，考虑输注（1C）。血小板在（50~100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定（1C）。血小板100×109/L.，可以不输注（1C）。对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100×109/L以上（2C）。推荐输注的首剂量为2U/10kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板（1袋）（2C）。推荐根据TEG（已修正）参数MA值及时调整血小板输注量（1C）。如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制（1C）。血小板当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5~2.0g/L时，推荐输注Fib或冷沉淀（1C）。推荐输注的首剂量为Fib3~4g或冷沉淀2~3U/10kg（2C）。推荐根据TEG参数K值及α角决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1.0g/L（1C）。Fib和冷沉淀对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血（1C）。对于开放性创伤超过4h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血（1C）。对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血（1C）。回收式自体输血抗纤溶药物对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物（2C）。推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物（1B）。氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早（伤后3h内）使用氨甲环酸（1A），但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）。推荐氨甲环酸的首剂量为1g，10min内静脉滴注完，随后以120mg/h泵注，维持8h（1A）。6-氨基己酸的首剂量为100~150mg/kg，随后1.5ml·kg-1·min-1（2C）。推荐根据TEG参数指导抗纤溶治疗（1C）。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物（2C）。抑肽酶副作用明显，不推荐使用（1C。4.止血药物对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，Hct0.24，血小板50×109/L，Fib1.5~2.0g/L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍然持续存在的顽固性出血，推荐考虑使用rFⅦa，推荐剂量为90μg/kg；没有明确指征者不推荐使用rFVIIa（2C）。对于穿透伤患者，rFⅦa作用有限。重组活化Ⅶ因子（rFVIIa）对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC（1B）；当使用PCC无法止血时，推荐使用FFP（1B）。不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素（2C）：如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血（2C）。不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血（1C）。凝血酶原复合物（PCC）紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进行ABO、RhD血型鉴定和交叉配血，15~30min内提供第一袋（2U）同型相合性的红细胞。紧急非同型输血：特别紧急情况下，可遵循配合性（相容性）输血原则，暂时选用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。具体原则如下：（1）对于RhD阴性的男性患者或无生育需求的女性患者，若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。（2）对于RhD阴性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞进行抢救。5.紧急输血（3）对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救。输注RhD阳性红细胞≤2U者，应输注后72h内肌肉注射RhD免疫球蛋白；输注RhD阳性红细胞2U者，应争取在72h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白对抗残留的RhD阳性红细胞。（4）对于所有RhD阴性患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。（5）所有非同型输血须征得患者和（或）其家属的签名同意，还需在《输血治疗同意书》上注明将来再次输血的注意事项及可能出现的不良反应，并报医疗科备案。对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTP。6.大量输血方案（MPT）英国皇家妇产科医师学会《产科输血2015版》要点解读在英国,产妇出血仍然是母亲死亡的主要原因,占母亲直接死因总数的10%,位列第3;但是这不代表死亡率有明显上升,因为死亡总人数在下降。英国每年有4000名产妇严重出血,其中大多数需要输血。对临床病例的回顾性分析常导致这样的批评—“输血太少,太迟”。强烈建议失血量很可能1000mL的孕妇在能够提供输血和重症救治的医院分娩。输血能够救命,但也存在风险。受血者偶尔可能获得输血传播感染或者免疫学后遗症如红细胞同种免疫;但是输血的主要风险是患者输错了血液1.降低输血风险的有效措施———产前优化Hb水平1.1诊断（1）按照BCSH指南的推荐,妊娠贫血的诊断标准是:妊娠早期（≤3个月）Hb110g/L;妊娠中/晚期(3个月)Hb105g/L；产后血红蛋白低于100g/L。（2）治疗正常红细胞或小红细胞性贫血,首选口服铁剂;服用2周后,若血红蛋白水平仍未改善,应进行进一步检查。（3）单胎孕妇应在28周前进行贫血筛查。多胎妊娠的孕妇贫血筛查应提前到20-24周,并额外做全血细胞计数。《指南》推荐HB女：110—150g/L轻度90-110g/L中度60-90g/L重度30-60g/L极重度30g/L红细胞计数:(3.5-5.0)×1012/L英国血液学标准委员会（BCSH）指出：考虑到从孕中期开始母体血容量明显增加，在不同妊娠阶段血红蛋白量是不同的。缺铁的体征和症状通常是非特异性的,所以在某些时候缺铁难以诊断,血清铁蛋白是诊断缺铁最有价值的检验项目，但是WHO推荐妊娠期血红蛋白Hb＜110g/L，可诊断为妊娠合并贫血。贫血可以分为轻度贫血100-109g/L，中度贫血70-99g/L，重度贫血40-69g/L，极重度贫血＜40g/L。亚太地区诊断中，妊娠妇女血红蛋白Hb＜90g/L即为重度贫血，但现在我国还是按照WHO的诊断标准。设置分级的意义在于要重视妊娠期贫血，因为产科有出血的存在。妊娠期缺铁性贫血是指妊娠期因铁缺乏导致的贫血，Hb＜110g/L。对所有孕妇在首次产检（最好在妊娠12周以内）检查血常规，以后每8-12周重复检查。血常规测定是确定贫血的初筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白。《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南（2014版）》治疗缺铁应首选口服铁剂。硫酸亚铁0.3g或者琥珀酸亚铁0.1g,每日3次,同时服用维生素C0.1~0.3g促进铁的吸收。也可选用10%枸橼酸铁铵10~20mL,每日3次口服。多糖铁复合物的不良反应较少,每次150mg,每日1~2次。1.2治疗和管理(4)口服铁剂宜作为铁缺乏症治疗的一线药物(5)当孕妇对口服铁剂不耐受、不吸收,或者服药依从性存疑,或者已接近产期,口服铁剂已经没有足够时间可以奏效时,宜肠道外补铁（静脉补铁）。(6)孕妇宜得到关于改善食物补铁以及影响食物铁吸收的因素的信息。(7)重组人促红细胞生成素（rHuE-PO)对于非终末期肾性贫血的作用仍不确定,只宜在临床对照试验和血液学专家的指导下使用。一项Meta分析表明,无论孕妇产前有无摄入叶酸,只要孕妇产前摄入铁剂,那么在孕晚期或分娩时贫血的风险降低50%。关于补铁的研究发现,补充铁剂能有效降低低出生体重儿的发生率和防止孕妇发生缺铁性贫血。而另外一项研究则比较间断性与每日补铁的差异性,发现间断性补充铁剂不能降低孕产妇贫血以及早产儿和低出生体重儿发生率,但铁剂相关副反应较少肠道外疗法持续治疗时间较短,比口服疗效快,但是相对于口服补铁,肠道外疗法需要住院且费用较高膳食中铁的丰富来源是红色肉类,如鱼和家禽,它们提供血红素铁比非血红素铁更容易吸收,维生素C能增强非血红素铁的吸收,而茶、咖啡等抑制铁的吸收rHuEPO在终末期肾病贫血最常用。对非终末期肾病的孕产妇产前或产后使用促红细胞生成素,未被证明对胎儿或新生儿有不利影响，但其在临床中使用治疗非终末期肾病贫血仍有待研究。(8)在胎盘娩出时积极进行干预,可减少失血。(9)有出血倾向的高危人群应强烈建议入院分娩。2.输血的一般原则2.1输血知情同意(10)只要可能,宜在输血前获得有效