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妇科急腹症的CT诊断淮北市人民医院影像科任千里张磊概述妇科急症是指与女性生殖系统相关、严重威胁妇女生命安全的急性病症，包括：妇科急腹症和阴道不规则出血（流产和功能性子宫出血，等）。妇科急腹症指因妇科疾病引起的剧烈急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生。包括：炎性急腹症出血性急腹症机械性急腹症损伤性急腹症，等女性一生经历新生儿期、幼儿期、青春期、性成熟期、更年期及老年期。青春期---更年期是妇科急症的高发期。2013-10-22CT优势作为临床常见疾病之一的妇科急腹症，其病因较为复杂，临床表现变化多样，在症状不典型时进行临床诊断，其诊断正确率不高，很容易与外科急腹症状混淆，造成误诊和漏诊。在定性分析急腹症的病因时，由于腹部组织器官之间难以对比，如使用传统的检测方法如X射线法，会使得诊断准确率不高。B超检测相比简单易行，但缺点是B超检测容易受肠内环境和患者的体质的影响。CT扫描检查，扫描时间较短，准确率大大提高，而且扫描的范围也大大提高。目前CT扫描成为妇科急腹症最常用的检查方法，在妇科的急腹症诊断中临床价值较高。随着近几年来，各大医院不断普及CT检查，从而显著提高了妇科急腹症的诊断准确率。常见妇科急腹症的原因妇科急腹症多发于性成熟期常见疾病包括：异位妊娠（宫外孕）黄体囊肿破裂卵巢肿瘤蒂扭转急性盆腔炎(输卵管卵巢脓肿)子宫内膜异位囊肿破裂子宫肌瘤嵌顿、变性子宫破裂，剧烈痛经，等宫外孕发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异位妊娠/宫外孕。最常见（95%）的部位是输卵管。宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。发生于育龄女性。宫外孕三大症状：停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在40-60天腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时可出现上腹痛，全腹痛。阴道出血：可少量，表现为“月经不规律”；亦可突然大量阴道出血。实验室检查：HCG增高宫外孕CT征象(1)盆腔包块—直接征象：包块位置多比邻子宫，位于侧后方，表现与就诊时间(孕卵发育时间)包块成分及是否出血相关，可囊性、囊实性(胚囊型)和不均匀软组织密度。胚泡形成初期，多薄壁规整的囊性，多≤2cm。囊实性(胚囊型)多为停经50天后，约2～4cm，囊泡的一边可有新月形增厚或壁结节，代表胚盘组织。不均匀软组织包块出现更晚，常为停经3个月左右，包块内囊性部分少或无。异位妊娠在此阶段常因供血不足而中止妊娠。宫外孕CT征象异位妊娠破裂出血时，包块常较大；平扫包块内高密度出血是特征性表现，增强扫描囊壁或实性部分多有不均匀明显强化，高密度血块无强化。(2)盆腔积液或积血—间接征象是异位妊娠破裂出血的征象；液体多聚集在子宫直肠窝内，多呈高密度。亦可随出血时间长短呈低密度或高、等、低混杂密度。(3)子宫稍增大或正常，增大的子宫体积比正常宫内妊娠要小，孕激素相关。2013-10-2228岁停经后49天，超声考虑宫外孕2013-10-2230岁，突发下腹疼痛1小时，有停经史同前病例：女，30岁，突发下腹痛1小时病例2：女，24岁突发腹痛1天。女，24岁腹痛1天27Y下腹痛2天，加剧5小时2013-10-222013-10-22黄体破裂黄体破裂是妇科常见急腹症之一，好发于14～30岁的年轻女性，有人称为“青春杀手”。黄体破裂的临床症状、表现差异很大。轻者出血不多，可自行愈合；严重者可发生大出血，需紧急手术治疗。黄体破裂最易发生于月经中期后一周内。卵巢黄体破裂时间与月经周期有关，可作为诊断依据。2013-10-22卵巢的周期性变化与黄体青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化，称为卵巢周期。变化过程：卵泡发育及成熟，排卵，黄体形成与退化。性成熟期（妊娠哺乳期外），卵巢不断重复周期变化。黄体的形成与退化分五个阶段：血体期增生期血管形成期成熟期：黄体约经前一周左右（约排卵7~8天）发展至最高峰。此时直径可1~3cm，约占卵巢的1/3，若受精，黄体能继续维持至妊娠4~6个月才开始退化。退化期：如不受孕，黄体退化，约排卵后9天，分泌减退，激素水平下降，4~6天后，月经来潮，卵泡发育。2013-10-22黄体破裂-卵泡发育与黄体黄体破裂好发于血体期—成熟期，约下次月经来前的8-12天。可以有外伤等诱因。黄体及黄体破裂CT表现附件区囊性或囊实性包块，圆形或类圆形，直径约2-6cm，大于4cm者少见；边界可清楚或不清楚。病灶内密度不均匀，其内可见稍高密度或高密度出血灶。增强后囊壁强化，囊液不强化。子宫直肠凹可见低密度区或稍高密度液性出血区。无停经史，HCG阴性。2013-10-2230Y突发腹痛2小时，无停经史24岁，同房后突发下腹痛14小时女48岁，发现盆腔囊肿半月，突发腹痛15小时，无停经史保守治疗2天后症状缓解出院，结合病史考虑黄体破裂？卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转诊断卵巢肿瘤蒂扭转典型临床表现：突发一侧下腹部疼痛，持续性且随活动加剧。疼痛程度依囊肿机械障碍程度而异，可伴有恶心、呕吐，严重者休克。部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。妇科检查：疼痛侧附件区触及包块，蒂部压痛。卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转一般伴有附件扭转，是妇科常见急腹症之一，患者突发下腹痛或腹痛逐渐加重、查体或超声发现附件肿块时，应考虑肿瘤蒂扭转可能。扭转主要发生在生育期妇女，扭转蒂部分通常包含卵巢的固有韧带、骨盆漏斗韧带、输卵管及其系膜等、韧带中包绕卵巢的动静脉分支及子宫血管，为卵巢和子宫提供营养支持。对此类疾病的早期诊断、早期治疗，解除扭转对保留输卵管、卵巢功能、减少术后并发症有重要意义。卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转根据扭转程度分二型：完全扭转≥360°不完全扭转≤360°扭转周数越多，紧张度越大，时间越长，病情越重，缺血、水肿、坏死，附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最明显。合并感染或破裂，白细胞可升高、可有发热及腹膜刺激征，右侧卵巢囊肿蒂扭转合并发热、腹痛时，临床上易误诊为急性阑尾炎。不完全扭转：血循环未完全受阻，无坏死，症状较轻，疼痛呈间歇性，可自行复位缓解，不易与盆腔炎、憩室炎及尿路结石等疾病鉴别。比较影像学目前，卵巢囊肿蒂扭转诊断以超声为主，但超声易受肠气影响，受操作者技术水平影响较大，特征性图像显示率较低，诊断准确率仅为24%。卵巢囊肿蒂扭转的临床症状及实验室检查缺乏特异性，工作中被误诊为外科疾病行CT或MＲI检查者日趋增多。CT有较高时间分辨率及空间分辨率，结合MPR等后处理、增强血管成像，多数的患者一般对肿瘤（囊肿）的诊断较容易，在最佳位置时能够对扭转的蒂部进行较好观察。卵巢肿瘤（囊肿）蒂扭转CT征象CT发现肿瘤或囊肿不难，但需要判断有无蒂扭转。一般囊壁薄，常小于3mm，发生扭转后,由于血运障碍,囊壁充血、水肿，均匀或不均匀增厚。有学者认为均匀性囊壁增厚大于3mm或局限性增厚大于10mm是囊肿扭转常见征象，可与周围组织不同程度粘连，合并囊肿破裂，边缘不规则凹陷或皱缩。扭转合并囊内出血可见低、高密度的液-液平。扭转囊肿表面渗出或出血，CT见囊肿周缘或子宫直肠窝积液，积液CT值大于40HU（血性）,结合其它征象，对诊断扭转有意义。实性或囊实性肿瘤蒂扭转，更易出现水肿、坏死、出血。增强后血管成像有时见血管狭窄、闭塞，子宫卵巢血管常较迂曲，应注意鉴别。50岁腹痛待查50岁腹痛待查50岁腹痛待查40岁，腹痛待查女，40岁，腹痛待查，诊断？40岁，腹痛待查21岁发现腹部包块半年余21岁发现腹部包块半年余，诊断？21岁发现腹部包块半年余84岁2016-09-0184岁肿瘤伴出血？2016-9-3盆腔CT增强诊断？2013-3-16老片出血？粘液性囊腺瘤？已出院！女76岁下腹痛呕吐3天右卵巢囊腺瘤？右卵巢囊肿蒂扭转术中所见：子宫前位，右侧卵巢扭转360度，约8*9*7cm，表面色黑，右侧卵巢增大，约4*5*5cm，表面光滑，活动可，双侧输卵管未见明显异常。病理提示：双侧“卵巢”良性囊性病变，其中右侧出血、梗死。急腹症患者，当发现盆腔肿块、平扫密度较高、增强强化轻或无强化、瘤周见条带状或团块状影与子宫相连时应考虑到卵巢肿瘤伴蒂扭转的可能。注意结合病史及妇科检查。急性输卵管及卵巢炎输卵管炎为盆腔生殖器官炎症中最多见的一种。卵巢临近输卵管，输卵管炎继续扩展可引起卵巢炎。卵巢炎与输卵管炎合并发生者，称为输卵管卵巢炎或附件炎。输卵管卵巢炎多发生于生育期年龄，以25～35岁发病率最高，青春期前后少女及更年期妇女很少见。有时虽有严重的输卵管炎症病变，而其附近的卵巢却仍保持正常。卵巢炎很少单独发生，但流行性腮腺炎病毒对卵巢有特殊的亲和力，可经血行感染而单独发生卵巢炎。输卵管卵巢脓肿多继发于急性盆腔感染，有下腹疼痛病史，可有白带增多或月经不正常，盆腔双合检查可发现双侧附件压痛和宫颈触痛。2020/9/1953输卵管卵巢脓肿CT表现输卵管积液或积脓，一般2~3cm大小，表现为子宫角附近不同低密度的囊性病变。病变内容物为浆液性时呈水样密度（5~20Hu），为脓液时密度稍高（10~40Hu）。卵巢脓肿也表现为附件区液体聚集，可有厚而不规则的壁。增强扫描，脓肿壁和分隔因强化显示更清楚。腹水和盆腔脂肪结构不清是邻近结构炎症的特异征象。2013-10-2255左侧输卵管积水双侧输卵管积水56双侧输卵管脓肿女18岁发热7天下腹痛5天盆腔脓肿破裂25岁，腹痛不适8+天诊断？女41岁下腹部疼痛一天，未孕，追问病史有反复发作史。双侧输卵管积水？巧克力囊肿？双输卵积水67子宫内膜异位症子宫内膜异位症（endometriosis）是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。内膜细胞正常情况下生长于子宫腔内膜，由于宫腔通过输卵管与盆腔相通，使得内膜细胞可经由输卵管进入盆腔异位生长。发病机制有多种说法，子宫内膜种植学说被普遍认可多发于生育年龄的女性，青春期前不发病，绝经后异位病灶可逐渐萎缩退化。病理与临床子宫内膜异位症：主要病理变化为异位内膜周期性出血及其周围组织纤维化，形成异位结节主要症状：痛经经前1-2天疼痛，经期第1天最剧，月经干净时消失。月经异常月经过多或者周期紊乱。不孕，不孕率40%～50%。性交疼痛经期排便次数增加、疼痛。实验室检查：CA125抗子宫内膜抗体（EMAb）病变可波及所有的盆腔组织和器官，以卵巢、子宫直肠陷凹、宫骶韧带等部最常见，也可发生于腹腔、胸腔、四肢等处。2013-10-2269子宫内膜异位症的常见部位卵巢、子宫浆膜、输卵管、子宫骶骨韧带、子宫直肠凹、直肠、膀胱等盆腔的“沙尘暴”1920年Cullen创作的异位子宫内膜组织部位简图巧克力囊肿巧克力囊肿系异位子宫内膜周期性出血，在卵巢内形成单个或多个囊肿，囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状如巧克力，称之为巧克力囊肿。大小随月经周期性变化。40岁，发热3天入院。妇科B超示：盆腔囊肿。40岁，发热3天入院。妇科B超示：盆腔囊肿。40岁，发热3天入院。妇科B超示：盆腔囊肿。45岁，下腹部包块1年余。巧克力囊肿？45岁，下腹部包块1年余。巧克力囊肿？子宫破裂子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤。子宫破裂绝大多数发生于妊娠28周之后，分娩期最多见，目前发生率控制在1‰以下，产妇病死率为5%，婴儿病死率高达50%～75%甚至更高。子宫破裂多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。根据破裂的原因，可分为无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。26岁孕18w，G3P2，利凡诺引产3天，右下腹痛2天B超阑尾未见明确显示。26岁孕18w，G3P2，利凡诺引产3天，右下腹痛2天。B超阑尾未见明确显示。女35岁取环2日后，腹痛子宫破裂，小肠穿孔？