困难气道的处理

困难气道的处理泸州医学院实习队困难气道的定义１、困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。２、困难气管插管，是经过正规训练的麻醉医师用喉镜插管时，操作在4次以上或需时10min以上者，为插管困难。３、面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。困难气道的类型根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难根据是否存在通气困难分为：１、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发生在诱导后。２、非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。根据术前估计分为１、已经确定或者预料的困难气道。２、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。困难气道的预测（一）一般表现病史，有无肥胖（体重）90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等（二）张口度上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。（三）甲颏距离头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6.5cm插管无困难，6~6.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。四）马兰帕蒂分级（Mallampati）根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级：Ⅰ级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；Ⅱ级：可见咽腭弓，软腭；Ⅲ级：只可见软腭；Ⅳ仅可见硬腭。约能预测50%插管困难。Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。（五）寰枕关节伸展度寰枕关节正常时，可伸展35°，根据伸展度降低的程度分为4级：Ⅰ级伸展度无降低；Ⅱ级降低１/３；Ⅲ降低2/3；Ⅳ级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关。根据寰枕关节伸展度的分级和马兰帕蒂分级，Bellhouse等提出一种预测气管插管困难双因素分析表：注：A：困难的可能性极小（可能为1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可能性显著（可能为20%）；D：困难的可能性较大（可能为50%）；E：困难的可能性极大（可能为95%）。（六）喉头显著分级Ⅰ级：可显露会厌和声门；Ⅱ级：可显露会厌和部分声门；Ⅲ级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌。Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难；Ⅲ级：可能存在插管困难；Ⅳ级：非常困难。三、困难气管插管的处理（一）已知的困难气管插管的处理原则１、术前充分准备，包括操作技术和仪器设备等。２、避免用同一种方法长时间反复试插，以免加重损伤和并发症的产生。３、在确保病人生命安全的前提下选择适当的插管方法；①吸入麻醉诱导；②清醒气管插管，充分表麻＋适当镇静。４、若插管失败（由于病人不合作；器械不合适以及操作者本身的原因），此时可选择：①取消手术，重新准备；②如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；③手术必须完成，可选择局麻下手术或手术“建立气道”。（二）未预料到的困难气道插管的处理原则１、首先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。２、根据喉镜显露情况判断插管程度。３、叫人来帮忙。４、如果有较好的情况下（即指相当有经验的麻醉医师操作，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采用两种处理方法：①只要能维持病人正常通气，则改用其他方法；②可以使病人清醒，转为清醒插管。５、注意事项：①切忌惊慌失措，否则会延误处理问题的时机，只要保持病人有效通气，便不会有生命危险。②若没有其它插管的方法，最理想的办法是辅助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢复后，再考虑清醒插管；③插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，同时避免长时间行气管插管。（三）清醒插管技术①一般准备：病人的心理准备，术前用药，各种监测，ECG、BP、P、SPO2、吸引装置等。②插管准备：对Ⅱ级喉头显露困难，导管选择同正常人，对于Ⅲ级和Ⅳ级者，导管选择应较正常患者细1号。准备合适的口咽或鼻咽通气道，不同型号的喉镜片。③局部麻醉：表麻醉药：1%的丁卡因或4%利多卡因；④镇静药：适当用镇静药，可以缓解病人的恐惧，提高痛阈，使病人耐受气管插管操作。但应用镇静药应保留病人的意识状态能够配合操作，并能保留自主呼吸和呼吸道通畅。一般可给予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼1~1.5ug/kg。（四）非清醒插管技术１、采用非清醒插管的原因①对清醒插管无法耐受，以至于病人拒绝治疗或放弃治疗；②对开口受限，颈部僵直，头部前曲畸形等病理改变的病人；③对14以下小儿，情绪紧张或神志不清又不合作的病人，从根本上拒绝或不能耐受清醒插管；④麻醉诱导后才发现气管插管有困难的病人；⑤各种新技术在处理困难气道方面的广泛应用，如喉罩、联合导气管和经气管喷射通气等。困难插管病人，插管成功前让其丧失意识，主要顾虑是呼吸道梗阻和面罩给氧困难，只要能够维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管。２、术前准备和麻醉用药原则①术前准备，一般准备同清醒插管，应准备纤维喉镜，应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。②麻醉用药原则a、对于未完全掌握困难插管技巧者主要采用全凭静脉和吸入麻醉,吞咽反射消失,自主呼吸不受明显影响b、对于熟练者可常规诱导插管。（五）插管方法１、直接喉镜２、可曲的纤维光导内窥镜，包括纤维支气管镜和纤维喉镜。３、逆行性引导法。４、喉罩引导法六）面罩不能通气且气管插管困难病人的处理１、食道气道联合插管。２、喉罩通气。３、经气管喷射通气，用大口径静脉套管针（G14），专用环甲膜穿刺针，经环甲膜穿刺，高频喷射呼吸机，麻醉机的快速充氧按钮。４、气管切开。小结困难插管的处理程序困难插管是麻醉科最富有挑战性的技术难关，气管管理的基本目的是保证通气氧和，防止缺氧，当气管插管困难时，不能只顾插管而忘记病人通气，应该牢记：病人只会死于通气和氧和失败，而不会死于插管失败。