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气道超声北京朝阳医院麻醉科蒋嘉内容•气道解剖•相关超声知识•气道超声表现•超声在气道管理中的适应症气道解剖气道解剖气道解剖气道相关超声知识—探头选择•7.5MHz线性探头——表浅结构•5MHz弧形探头——深部结构气道相关超声知识—体位•仰卧嗅物位探头方向•旁矢状位（旁中线长轴）•横轴位及横轴斜位（水平）气道不同介质的超声表现•腔内气体：慧尾和回波伪影•骨性结构：高回声线性结构伴后方低回声区域•软骨：同质性低回声•肌肉和结缔组织：异质性条纹状低回声•脂肪和腺体：依据腺体间质内的脂肪含量，与邻近软组织比，同质性高回声•气体-粘膜交界：明亮的高回声线性结构上气道重要结构的超声表现•舌和口底•舌骨•会厌•甲状舌骨膜与喉上神经•甲状软骨•声带•环状软骨和环甲膜•甲状腺•食道舌和口底—横轴位、下颌下矢状位•舌：口底肌肉深面，高回声条纹状，有高回声气体粘膜分界•横轴位：颏舌肌（GG）和舌骨舌肌（HG）为舌背面的扇形结构•矢状位：舌在下颌舌骨肌（MH）和颏舌骨肌（GH）深面KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.舌骨-横轴位、旁矢状位•横轴位：表浅的高回声拱桥结构伴后方无回声区•矢状位：狭窄的高回声弧形结构伴无回声区KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.会厌—THM横轴位•低回声曲线结构•前界：高回声的会厌前隙（PES）•后界：高亮线性A-M界KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.会厌-旁矢状位或下颌下矢状位•旁矢状位：弧形低回声•延伸下颌下矢状位（舌骨与颏之间）•伸舌或吞咽：舌下方活动结构甲状舌骨膜与喉上神经—横轴位•横轴位：“过拱桥，甲舌膜里寻喉上”超声引导喉上神经阻滞Qualityofairwayanaesthesia：0~4级Patientperceptionofpainanddiscomfortduringintubation：NRSAmbiUS,BKArjunBK,ShilpaMasurS,etal.IndianJAnaesth.2017Jun;61(6):463–468.甲状软骨——横轴位，矢状位•横轴位：山峰低回声结构伴高回声气体粘膜界限KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.声带——甲状软骨水平横轴位假声带：高回声三角形，相对固定，靠头侧真声带：低回声三角形KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.声带•几乎所有人都能看到假声带•多数女性可以看到真声带•一半左右的男性能够看到真声带•深呼吸或发声可以帮助辨别•水囊可以提高声带回声强度KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.环甲膜——横轴位，矢状位•横轴位：“越尖峰，缺口伪影环甲膜”•矢状位：高回声带状结构连接低回声环状软骨和甲状软骨KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.环状软骨——横轴位，矢状位•横轴位：马蹄形低回声伴高回声气体粘膜分界•矢状位：软圆形低回声KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.环甲膜与环状软骨—横轴位Kristensenetal.Ultrasound-guidedidentificationofthecricothyroidmembrane.Anaesthesia2016,71,675–683.环状软骨与环甲膜—矢状位Kristensenetal.Ultrasound-guidedidentificationofthecricothyroidmembrane.Anaesthesia2016,71,675–683.甲状腺——横轴位，斜横轴位•胸骨上窝：气管旁，比周围肌肉较高回声KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.食道——斜横轴位•胸骨上窝气管后方、侧后方、或左侧•吞咽运动有助于辨别•压迫环状软骨？？？KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.环状软骨压迫是否有效？KeiJ,etal.JEmergMed.2017Jun8.pii:S0736-4679(17)30367-0.doi:10.1016/j.jemermed.2017.04.025.[Epubaheadofprint]超声在气道管理中的适应症•清醒插管(环甲膜穿刺)•判断气管导管位置•超声引导气管插管？•预测气管内导管管径•预测困难气道•评估声带功能•肥胖、瘢痕患者的经皮气管切开术•预测小儿气管导管和双腔气短导管的管径•判断喉罩位置•确定压迫环状软骨的方向清醒插管与环甲膜穿刺•住院医师用超声和传统方法定位成功率：100%&46%（AnnFrAnesthReanim,2014）•17岁，咽部脓肿切开，张口困难，拟在纤支镜引导下清醒插管清醒插管与环甲膜穿刺•喉上神经阻滞（1%利多卡因2~3ml）→环甲膜穿刺（1%利多卡因2~3ml，吸气屛住）→口咽或鼻孔表麻→纤支镜引导气管插管定位气管切开定位气管切开判断气管导管位置SaeedAbbasia,DavoodFarsia,MohammadA.Zarea,etal.Directultrasoundmethods:aconfirmatorytechniqueforproperendotrachealintubationintheemergencydepartmentEuropeanJournalofEmergencyMedicine2015,22:10–16判断气管导管位置•胸骨上窝气管环处：可见气囊充气（打水更佳）环甲膜环状软骨气管环水囊气管导管超声引导气管插管选择合适的气管导管（双腔管、小儿）•声门下上气道最窄的直径：环状软骨水平的气腔宽度（横径＜前后径）•决定气管内导管的直径预测困难（直接）喉镜•皮肤到舌骨的最小距离：1.28cm(85.7%,85.1%)•甲状舌骨膜水平中线上皮肤到会厌距离：1.78cm(100.0%,66.3%)•皮肤到前联合的最小距离：1.1cm(75.0%,80.6%)WuJ,DongJ,DingY,ZhengJ.Roleofanteriornecksofttissuequantificationsbyultrasoundinpredictingdifficultlaryngoscopy.MedSciMonit.2014Nov18;20:2343-50预测困难喉镜•DSE（皮肤到会厌的距离）J.Pinto,L.Cordeiro,C.Pereira,etal.Predictingdifficultlaryngoscopyusingultrasoundmeasurementofdistancefromskintoepiglottis.JournalofCriticalCare:33(2016)26–31J.Pinto,L.Cordeiro,C.Pereira,etal.Predictingdifficultlaryngoscopyusingultrasoundmeasurementofdistancefromskintoepiglottis.JournalofCriticalCare:33(2016)26–31•Mallampati≥3+DSE≥26mm预测困难（直接）喉镜预测困难气道•2254患者•142（6.3%）困难喉镜•51（2.3%）困难插管BrJAnaesth.2017Apr1;118(4):601-609.doi:10.1093/bja/aex051.预测困难气道•舌厚度增加(6.1 cm)：敏感性0.75，特异性0.72•舌厚度/甲颏距(0.87)：敏感性0.86，特异性0.84BrJAnaesth.2017Apr1;118(4):601-609.doi:10.1093/bja/aex051.预测困难气道•93岁，140cm，38kg，股骨颈骨折•高血压，糖尿病，慢性心衰，AD，脊柱畸形•轻微双肺哮鸣音•全麻诱导：面罩通气困难，口咽通气道无效，喉罩无法通气，SpO2下降，尝试气管插管•Cormack-Lehane（喉镜显露分级）Ⅰ级，声带关闭•罗库溴胺15mg，气管导管放置困难，SpO250%，Sugammadex200mg，高压人工通气直到自主呼吸恢复UzawaK,TokumineJ,LeforAK.DifficultAirwayDuetoanUndiagnosedSubglotticTumor-ACaseReport.Medicine95(15):e3383评估声带功能•判断是否存在喉上神经和喉返神经损伤•超声影像中声带的不对称性与术后声音改变有明显的相关性K.-P.Wong,B.H.-H.Lang,S.-H.Ng,C.-Y.Cheung,C.T.-Y.Chan,andM.-Y.Chan,“Isvocalcordasymmetryseenontranscutaneouslaryngealultrasonographyasignificantpredictorofvoicequalitychangesafterthyroidectomy?”WorldJournalofSurgery,vol.38,no.3,pp.607–613,2014.术前评估声带功能•60y,LC,甲状腺手术史•52岁，腹腔镜疝，无特殊病史•左声带变短变薄，偏离中线•发声和呼吸时左声带无运动•发声时会厌闭合，右声带内收•多普勒：声带脱位流速高危患者建议常规评估SaudiJAnaesth.2017Jul-Sep;11(3):370-371.doi:10.4103/1658-354X.206811判断喉罩位置甲状软骨横切面：“蝴蝶征”KundraP,MishraSK,RameshA.Ultrasoundoftheairway.IndianJAnaesth2011;55:456-62.小结•通过舌骨甲舌膜寻找喉上神经•通过喉部结构与皮肤距离预测困难气道•通过甲状软骨寻找环甲膜和声带•通过声带（及其他征象）判断气管导管位置•通过环状软骨选择合适气管导管•通过食道和气管的位置判断压迫环状软骨的方向紧急气道勿忘超声