人工气道的建立与管理

人工气道的建立与管理台州中西医结合医院ICU课程目标•无人工气道管理的目标•人工气道建立的确认•人工气道管理的主要内容无人工气道的管理•目标:保持上呼吸道通畅，避免误吸•维持通畅的气道是保证患者安全的前提气道梗阻的原因•舌后坠•喉痉挛、支气管痉挛•痰、血液、呕吐物、异物堵塞•外伤导致的结构破坏•神经肌肉异常导致的通气障碍舌后坠的原因•体位：仰后位•舌、咽、喉肌肉张力下降：麻醉、镇静、昏迷、老年人、大手术后、CPR•全身情况：肥胖、舌体肥大如何发现上呼吸道梗阻•看•听•心率血压改变•ABG变化•家属报告上呼吸道梗阻的处理方法•体位与手法•口咽通气管、喉罩•建立人工气道附：体位与手法附：口咽通气管的应用目的：防止舌根后坠阻塞呼吸道，预防病人咬伤舌头。长度以口角到下颌关节或口角到耳垂，一般成人为9CM，太短将舌推向咽后壁加重梗阻，太长能刺激咽部引起恶心、呕吐。放置时将弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋转180度。附：口咽管、鼻咽管附：口咽管置入附：鼻咽管置入下呼吸道梗阻•返流误吸•原因•1.意识状况•2.气道保护功能•3.胃内压•4.体位案例•老年男性，82岁，因腹痛5天以胆囊炎入院，入院后于胆囊切除。既往有高血压史。当晚8点出现烦躁失眠，医生予安定10毫克肌注，11点半仍未睡，又予安定10毫克肌注，下半夜接班时，诉切口疼痛，又予杜冷丁75毫克肌注。之后患者昏迷，呼之不应，瞳孔对等，2MM，光反迟钝，氧饱和度下降，查ABG，氧分压低，高碳酸血症。讨论•考虑该病人出现什么原因昏迷？•如何处理?•该案例处理中存在哪些失误？人工气道的管理•目的1.保持呼吸道通畅2.保护气道，预防误吸3.有利分泌物清除4.实施正压通气人工气道的建立•气管插管口插管鼻插管•气管切开气管插管的深度及导管内径选择•口插管：口插管内端到门齿的距离(cm)•男性：22-24；内径7.5-8.5•女性：21-23；内径7.0-8.0•儿童：＞1岁(年龄/2)+13，内径（年龄/4)+4mm＜1岁1/2体重+8(9)内径为4mm气管插管的深度及导管内径选择•鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离(cm)•男性：23～26•女性：22～24•儿童：＞1岁(年龄/2)+15＜1岁1/2体重+8(9)人工气道建立的确认•胸廓起伏•呼吸音•通气氧合（呼出潮气量）•纤维支气管镜•呼末二氧化碳监测人工气道管理的目标•保持气道通畅，防止梗阻，避免误吸•防止人工气道对人体的损伤•减少导管相关性肺炎的发生人工气道梗阻原因：•气管插管扭曲气管插管位置不佳外部受压痰痂形成导管梗阻如何发现人工气道梗阻①对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻②压力时间、流速时间波形的特征性改变③吸痰管进入不畅④可以通过纤支镜、更换气管插管来明确人工气道对机体的直接损伤原因①气囊引起的气道损伤：压力、位置②气管导管末端对气道的损伤③气管导管应力对呼吸道的损伤防止人工气道对机体损伤的对策①选择与病人气道内径相适的气管导管充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等②安全的气囊压力③气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时④使用顺应性更佳的气管导管导管①②③导管相关性肺炎发生基础细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）气囊压力20cmH2O-30cmH2O导管相关性肺炎预防措施•口腔清洁•经口插管（胃管）减少气囊上方分泌物和•减少制酸剂使用细菌负荷•半卧位（45度）•声门下吸引•气囊压力20cmH2O气囊管理，减少吸入声门下引流气囊管理1、20cmH2O气囊压力35cmH2O2、压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死3、压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染4、现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压5、气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值气囊管理6、口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍7、气囊充气方法1）机械通气时发现漏气就给气囊充气2）用手指感觉充气囊的充盈度3）气囊内注入气体的容量4）最小漏气技术、最小闭合容积5）应用气囊测压表气囊测压表插管病人的护理①每班记录插管深度、固定情况，型号、留置时间。②做好口腔护理，每天更换牙垫。③听诊呼吸音是否对称，以确认管道位置正确。④做好气囊护理。⑤重视气道温化湿化。给氧和吸痰操作应符合无菌技术要求。⑥病情许可，插管期间患者应取斜坡卧位，加强翻身叩背，保持气道通畅。⑦插管后语言交流障碍，及时做好解释工作。⑧适当约束病人以防拔管，烦躁不安的病人用镇静剂。⑨床边要常规备有呼吸皮囊以防断电或通气机故障，以手控皮囊替代通气。人工气道的更换和拔除1）口插管一般放置2周，2周后还不能脱机者改为气管切开。2）气管套管第一次要10-14天后更换，以后每2周左右时间更换。3）符合脱机指针者及时给予脱机，以防呼吸机相关性肺炎的发生。非计划拔管的原因•原因:–病患表达/沟通困难–纸胶布固定性不佳–护理人员身体约束认知不足–管道固定技术不熟练–缺乏一套预防“非计划性拔管”护理标准完谢谢