过敏性休克护理查房

一例过敏性休克患者的护理查房Nursingwardroundinapatientwithanaphylaticshock惊魂一刻！2016年6月19日下午，一位患者刚跨进急诊大厅就倒在地上，急诊当值医护人员闻讯后迅速推来平车将患者转移至抢救室，展开一场紧张有序的抢救……病案回放•患者，男，25岁，骑电瓶车行走时不慎被马蜂蛰伤头部，自感头面部瘙痒发麻不适，遂到我院就诊，走至急诊大厅便倒在地上，急诊当值医护人员闻讯后迅速推来平车，立即将患者转移至抢救室。即刻予平卧、吸氧、监护:测血压20/0mmHg，脉搏：129次/分,R：30次/分，Spo2：50%。患者面色苍白,表情淡漠，反应迟钝，呼吸急促，全身大汗淋漓、四肢湿冷。紧急建立多组静脉通道，经积极升压、扩容、抗过敏、补液、严密监护生命体征等，最终在医生与护士的紧密配合下，15分钟后患者血压回升，30分钟后监测血压为129/59mmHg，病情转危为安。醒后患者自述之前有被马蜂蛰伤史多次。群发事件•2016年10月26日，三位年轻男性在户外工地劳作，不慎被马蜂螫伤，剧痛难忍，浑身不适，遂来我院急诊就诊…..小小蜂类何以会给人类造成如此巨大的伤害！？相关知识拓展0102休克及过敏性休克主要内容休克(shock)概述是机体受到强烈的致病因子侵袭后，导致锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。有效循环血量有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。现代休克观是一个从组织灌注不足向多器官功能障碍综合征(MODS)或衰竭(MOF)发展的一个连续过程。是一个序贯性事件分类方法很多，目前尚无一致意见。休克的分类1、按始动因素：2、按血流动力学特点：①低排高阻型休克②高排低阻型休克①低血容量性休克②心源性休克③心外阻塞性休克④分布性休克分类3、按病因分类血容量减少失血失液创伤烧伤①低血容量性休克急性心功能障碍心肌梗死节律紊乱心包填塞②心源性休克血管床容量增加感染过敏剧痛③感染性休克⑤神经源性休克④过敏性休克过敏反应过敏原初次刺激特异性IgEIgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合再次刺激变应原与致敏靶细胞表面IgE结合（IgE复合物）致敏细胞脱颗粒释放活性介质组胺激肽白三烯血小板活性介质平滑肌收缩，毛细血管扩张、通透性增高，腺体分泌增多全身反应呼吸道反应消化道反应皮肤反应过敏性休克过敏性鼻炎、哮喘过敏性胃肠炎荨麻疹特应性个体过敏性休克是免疫球蛋白IgE介导的Ⅰ型变态反应机制过敏原肥大细胞血管血浆外渗、血压下降急性呼吸道阻塞循环系统衰竭致死原因过敏性休克休克早期的应激反应①主动脉弓和颈静脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射②交感肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素—血管紧张素分泌增加等引起心跳加快、心排出量增加③通过选择性收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注①血压下降②组织灌流不足③细胞缺氧微循环的变化微循环收缩期失血量低于20%。①表现为精神紧张，烦躁不安；②面色苍白，四肢湿冷；③脉搏、呼吸增快；④血压变化不大，尿量正常或减少。组织液微循环的变化微循环扩张期失血量达20%~40%。①表现为表情淡漠、反应迟钝；②皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷；③血压进行性下降、尿量减少；④脉搏细速、呼吸浅促。微循环衰竭期微循环的变化失血量超过40%。①表现为意识模糊或昏迷；②全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；③脉搏、呼吸微弱或不规则；④血压测不出、无尿。发生DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。由于组织缺少血液灌注、细胞严重缺氧，使细胞内溶酶体膜破裂、释放多种水解酶，造成组织细胞自溶、死亡，引起广泛的组织损害甚至多器官功能受损。休克三期血液灌流情况早期:少灌少流，缺血缺氧期进展期:多灌少流，淤血缺氧期衰竭期:不灌不流，DIC期概括：休克的临床表现和严重程度的估计临床表现轻度中度重度一看神志及表情唇颊肤色Cap充盈时间清醒,稍激动正常或苍白稍长表情淡漠、反应迟钝口渴、苍白延长模糊,昏迷灰暗,微发绀显著延长二摸四肢浅静脉轻度收缩显著萎陷萎陷如条索脉搏肢端温度稍快,100稍冷＞120,细弱肢端厥冷微弱摸不清厥冷到膝肘,冰泠三测压血压正常或稍低血压进行性下降测不出四量尿(ml/hr)30或正常20无尿估计失血程度20％以下(800ML)20~40%(800~1600ML)40%以上(1600ML)过敏性休克的临床表现先兆表现:在输液过程中突然出现任何异常表现警惕考虑变态反应，如咳嗽、打喷嚏、胸闷、口周或手指发麻、腹痛等。头晕、意识丧失、胸闷气短、恶心、呕吐大部分为110~130次/min，如心率为40~50次/min，常提示迅速出现心脏骤停。有不同程度的低血压，多数收缩压在60~70mmhg，亦可出现血压测不到呼吸增快，如有吸气性呼吸困难、明显发绀、声音嘶哑，则提示喉头水肿部分患者可有皮疹或荨麻疹症状心率血压呼吸皮肤病因、急救处理和预防过敏性休克的病因1、药物是过敏性休克最常见的诱因。英国一项研究显示，50%死于过敏性休克的患者因药物诱发，平均死亡时间为用药后5分钟。最常见的易过敏药物：抗生素、磺胺类、非甾体抗炎类药物、肌肉松弛剂、放射造影剂及生物制剂。病因我国目前无药物过敏性休克发生率的数据，但近年中药注射制剂诱发的过敏性休克明显增高。2、食物是过敏性休克的另一个主要原因。在美国，花生和坚果是引起致死性过敏性休克的主要变应原。我国目前无普通人群食物过敏的具体数据。病因2.肾上腺素首剂宜用0.5~1mg肌肉注射或皮下注射，肌肉注射吸收较快，为首选。有静脉通道者，首选静推。如无效可在5~15分钟重复给药。4.琥珀酸氢化可的松200~400mg或甲强龙40mg加入5%~10%GS中静脉滴注。或静脉注射地塞米松5~10mg。5.快速输入等渗晶体液，在《美国变态反应处理指南》中提到10min后血管容量扩张1倍，因此在最初的5min应输液5~10ml/kg,即250~500ml。6.给予异丙嗪25mg肌注或10%的葡萄糖酸钙溶液10ml中静脉注射7.被蜜蜂蛰伤，可能在皮肤上留下毒囊，应用小刀钝缘，立即将其刮出，不要压迫或者挤压，以防毒液扩散。过敏性休克的急救处理3.给予高浓度氧气吸入，改善缺氧症状，若喉头水肿发生呼吸抑制，可行气管切开或气管插管，予以呼吸机辅助呼吸。1.如患者为静脉用药时出现，换掉输液和管道，保留针头，置患者于平卧位或休克卧位，注意保温。2、注射肾上腺素3、保持呼吸道通畅1、立即去除过敏原4、糖皮质激素应用5、积极液体复苏6、抗组胺药物应用7、对症治疗8、血管活性药物应用8.血管活性药物的应用在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注压1、血管收缩剂：多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素3、强心药:多巴胺、多巴酚丁胺和强心苷2、血管扩张剂：分α受体阻滞剂和抗胆碱能药两类①小剂量＜0.5~2µg/（kg•min），扩张肾和胃肠道等内脏器官血管；⑴多巴胺②中等剂量2~10µg/(kg•min)，可增强心肌收缩力和增加CO；③大剂量＞10µg/(kg•min)，肾血管收缩、心排出量及外周血管阻力增加，收缩压和舒张压均增高；抗休克时宜采取小到中剂量，取其强心和扩张内脏血管的作用。血管收缩剂(2)间羟胺（阿拉明):不仅升压持续作用可靠，还可增加心输出量，减少引起心律失常，是目前缩血管药物的首选。(3)去甲肾上腺素:具有强大的收缩血管的作用，仅用于顽固性休克的抢救。血管收缩剂过敏性休克致心脏骤停的处理1、立即心肺复苏；2、大剂量肾上腺素静脉注射。在进行心肺复苏时，首次静脉注射盐酸肾上腺素1mg，若无效3min后再静脉注射3mg，3min后仍无效，则可提高到3~5mg静脉推注，然后4~10μg/min静脉滴注；3、快速扩容。如发生心脏骤停，心肺复苏术、肾上腺素能药物、快速输液是治疗的关键。连续观察初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时，大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，对过敏的双相发作有明显的控制作用。①药物过敏史；②食物过敏史；③蜂毒过敏史；④严重哮喘史；⑤严重过敏反应发作史。过敏性休克的危险人群隐性食物变应原是社区危及食物过敏者生命的首要危险因素。预防过敏性休克（1）询问用药史、过敏史和家族过敏史；（2）使用易致敏的药物时，必须先过敏试验；（3）尽可能避免在医院外环境注射用药；（4）注射用药后在医院停留30min。护理诊断及措施1、组织灌注无效:与过敏导致的低血压有关。措施：（1）迅速建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。（2）遵医嘱快速及时给药，合理安排输液顺序。（3）严密监测脉搏、呼吸、血压，意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。（4）留置尿管，记录24h出入量，专人护理。（5）及时取休克卧位，必要时穿抗休克裤。常见护理诊断/问题/措施常见护理诊断/问题/措施2、气体交换受损:与喉头痉挛和水肿有关措施：（1）取仰卧中凹卧位，以利膈肌下移促进肺扩张，并可增加肢体回心血量，改善重要内脏器官的供血。（2）鼻导管或面罩给氧，氧流量为6~8L/min，以提高血氧浓度，必要时行气管插管或切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。（3）密切观察病人呼吸频率、节律、深浅度状况及面唇色泽、末梢循环的变化，动态监测动脉血气和脉搏血氧饱和度，了解缺氧程度及呼吸功能。（4）松解衣领、腰带，必要时置入口咽通气道，维持呼吸道通畅。（5)避免误吸、窒息，将患者头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物。常见护理诊断/问题/措施3、体温过低：与组织灌注不足有关措施：（1）监测体温，密切观察体温变化。（2）加盖棉被，毛毯，护理操作时注意保暖。（3）及时调节病室内温度常见护理诊断/问题/措施/评价。4、疼痛：与蜂毒对人体刺激有关措施：（1)关心和体贴病人，倾听病人的感受，解释疼痛的原因。（2)减少活动，加强休息。（3）护理操作轻柔，分散患者注意力。（4）局部放置冰袋冷敷，以减少毒素吸收。（5）局部换药及外涂蛇药常见护理诊断/问题/措施/评价5、恐惧:与疾病发作无心理准备有关措施：（1）心理支持，加强与病人沟通，建立良好的护患关系。（2）解释疾病的预后，打消病人思想过滤，缓解恐惧。（3）通知患者家属，协助看护患者增加其安全感。常见护理诊断/问题/措施/评价措施：（1）为患者及时更换汗湿的衣服，协助温水擦浴。（2）加强床边看护，使用床旁护栏以防坠床。（3）肢体予约束带约束时严密观察局部皮肤情况。（4）告知患者避免局部搔抓，瘙痒处予炉甘石洗剂外用，避免皮肤损坏。6、有皮肤完整性受损的危险:与烦躁不安、出汗多有关常见护理诊断/问题/措施/评价7、知识缺乏：与患者对蜂蛰伤知识不了解有关。措施：（1）向患者介绍蜂蛰伤治疗用药作用和目的，注意事项。（2）向患者解释蜂蛰伤有效预防措施（3）向患者宣教蜂蛰伤的预后相关知识知识拓展一、蜂蛰伤的防治二、休克的相关治疗进展02蜂蛰伤马蜂的毒性很大，民间有“10只马蜂蜇死一头牛”的说法。蜂尾毒刺刺入皮肤释放介质5-羟色胺组胺缓激肽胆碱酯酶和抗原物质1、蜂蛰伤2、蜂毒组分比例（%）功能蜂毒肽50溶血、血管活性磷酯酶A12细胞溶解活性蜂毒明肽2神经毒性肥大细胞脱颗粒肽2细胞溶解活性，促组胺释放透明脂酸酶1~3细胞溶解活性组胺0.1~3增加血管通透性多巴胺＜1＜1磷脂酶B血流动力学改变。细胞溶解活性蜂毒成分及生物学功能蜂尾毒刺刺入皮肤临床表现3、蜂蛰伤的防治心脏、呼吸麻痹死亡大于500只蜂蜇数目可能会由于蜂毒的直接作用导致死亡对于蜂毒高度敏感者，单个蜂螫伤也可导致死亡昏迷休克肺水肿急性肾功能衰竭局部红肿疼痛、瘙痒、少数有水疱或皮肤坏死全身中毒症状发热头痛呕吐腹痛、腹泻、烦躁不安，肌肉痉挛注意事项不抓伤口、防破伤风受伤部位可冷敷口渴患者可喝清凉的饮料或开水，不可食用含酒精的食物或饮品，以防血液循环加