4第四章 变态心理学的分类、诊断与评估

1973年，D.L.Rosenhan做了一个实验，让8名心理健康且没有精神障碍病史的志愿者试图住进精神病院，其中3名心理学家、1名精神科医师、1名心理系学生、1名儿科医师、1名画家和1名家庭主妇。结果，他们都分别住进了五家州立精神病院。所有人都用假名、真实个人经历和资料，职业背景中与心理专业有关的内容被修改，并附加一条虚假内容：听到声音，似乎在说“空虚”、“无聊”。在实验过程中，他们最担心被揭穿，但没有发生，都被诊断为“精神分裂症”，顺利住院治疗。住院后，假病人便不再提声音的事情，除忙于记录病房里发生的事情外，一切行为都正常。虽然同室真病人怀疑他们是假病人，猜测可能是派来调查医院的记者，但却丝毫没有引起工作人员的怀疑。住院7～52天（平均19天）后，他们都陆续出院。出院时，并未认为他们康复痊愈，只是免除精神病的名称而已。因此，罗森汉得出结论：诊断标准无法鉴别假病人与真病人，假病人一旦住院治疗，即便行为正常，也会被认为是故意隐瞒症状。精神病院里的假病人临床访谈和评估谁有效？诊断标准能区分假病人与真病人吗？如何才能减少误诊并防止“被精神病”？分类诊断标准达到什么水平才算科学合理？第一节概述第二节主要分类系统第三节变态心理诊断第四节变态心理评估第一节概述对变态心理或行为的分类、诊断与评估的重要意义：1.它提供了一种共同语言（专业术语）；2.它提供了变态行为的客观描述和诊断标准，提高了诊断的一致性；3.它提供了某种理论假说，对变态心理行为的解释、治疗和预后估计都有指导意义。一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题第一节概述一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题第一节概述1.疾病分类特点从属关系病类病种病型临床诊断和鉴别诊断的参照系统世界卫生组织我国《国际疾病分类》(ICD)/10卫生部中华医学会精神科分会《医院住院病人疾病分类》《中国精神疾病分类与诊断标准》（CCMD）现有系统一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题第一节概述2.疾病诊断定义：根据病史、临床检查和实验室检查等资料判断个体是否存在异常，并按分类系统和诊断标准确定疾病种类、病型和病期。一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题第一节概述定义：采用访谈、观察、调查和测量等手段，多方位、多层面地收集疾病相关信息，包括病因、诱因、症状体征、发展过程和实验数据等，为疾病诊断和治疗提供定性和定量依据。3.病理评估1.单维原则2.层次原则3.独立原则第一节概述一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题按维度或变量分类按层次或等级具有特定内涵和外延第一节概述一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题1.病因学分类按病因在疾病发生中所起的作用，可以区分为主要原因和次要原因。器质性或症状性精神障碍精神活性物质所致精神障碍发育性障碍心理因素相关障碍应激相关障碍原因不明性障碍其他障碍第一节概述一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题定义：是综合病因、临床症状、病程和预后等信息进行分类，这是目前国内外精神障碍分类和诊断系统的主流分类方法。2.临床特征分类第一节概述一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题定义：根据心理过程障碍和心理功能或个性特征改变进行分类，这是传统的心理学分类。符合习惯和使用方便；理论上比较牵强。3.心理特征分类第一节概述一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题1.试分析不同分类方法的优劣。2.还有更好的分类方法吗？1.重症状轻病因2.重现状轻过程3.重数量轻性质4.重标签轻探索第一节概述一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题不同原因或机制所致的临床综合征的堆积，把主要因素、次要因素、促发因素混为一谈易产生“共病现象”忽视全局系统；易误诊忽视心理、家庭及社会因素的作用第一节概述一、基本概念二、分类原则三、分类方法四、存在问题如何处理心理障碍分类、评估与诊断的关系？第二节主要分类系统一、ICD-10分类系统二、DSM-VI分类系统三、CCMD-3分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3第二节主要分类系统1.ICD发展简史2.ICD-10主要内容3.ICD-10精神障碍类别一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3第二节主要分类系统ICD分类系统已有100多年历史，至1992年出版了ICD-10。我国接受ICD较晚。至1993年人民卫生出版社出版《ICD-10精神与行为障碍分类—临床描述与诊断要点》手册中译本。1.ICD发展简史一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3第二节主要分类系统包括类别目录、临床描述与诊断要点及附录ICD-10中与精神及行为障碍相关的其他状况。2.ICD-10主要内容一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3第二节主要分类系统3.ICD-10精神障碍类别F00器质性，包括症状性精神障碍F10使用精神活性物质所致的精神和行为障碍F20精神分裂症、分裂型障碍及妄想性障碍F30心境（情感）障碍F40神经症性、应激相关的及躯体形式障碍F50伴有生理功能紊乱及躯体因素的行为综合征F60成人的人格与行为障碍F70精神发育迟滞F80心理发育障碍F90通常发生于童年与少年期的行为与情绪障碍1.DSM-VI发展简史2.DSM-VI主要内容3.DSM-VI多轴诊断系统第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-31.DSM-VI发展简史美国精神病学会于1952年首次制定和出版自己的诊断与统计手册(DSM-I)，与ICD-6相对应，共罗列了60种精神疾病。1994年发表DSM-Ⅳ和2000年出版DSM-VI-TR。第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3《DSM-IV分类与诊断标准》手册主要包含手册使用说明、DSM-IV分类清单、各种类型精神障碍的诊断标准及附录B供进一步研究的诊断标准轴。同时，DSM-IV或DSM-VI-TR都有配套的定式临床访谈（SCID）。2.DSM-VI主要内容第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3DSM-VI-TR包含17大类297种精神障碍。采用多轴诊断系统（multiaxialclassificationsystem），有五个涉及范围较广的维度，或称诊断轴（diagnosticaxes）。3.DSM-VI多轴诊断系统第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-31通常在儿童少年期首次诊断的障碍2谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍3由躯体情况引起，未在他处提及的精神障碍4与物质有关的障碍5精神分裂症及其他精神病性障碍6心境障碍7焦虑障碍8躯体形式障碍9人为障碍10分离障碍DSM-Ⅳ（轴Ⅰ）第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-311性及性身份障碍12适应障碍13睡眠障碍14未在他处分类的冲动控制障碍15适应障碍16人格障碍17可能成为临床注意焦点的其他情况DSM-Ⅳ（轴Ⅰ）内容表现轴Ⅰ临床障碍（包括其分类中的1～15类，但精神发育迟缓除外）可能成为临床注意焦点的其他情况（即上述分类中的第17类）轴Ⅱ人格障碍（其分类中的第16类）精神发育迟滞（其分类第Ⅰ类中的一项）轴Ⅲ一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）。轴Ⅳ心理社会问题及环境问题（这些问题可归纳为9点，即：①基本支持集体（家庭）问题；②与社会环境有关的问题；③教育问题；④职业问题；⑤住房问题；⑥经济问题；⑦求医问题；⑧与司法单位有关的问题；⑨其他问题）轴V功能的全面评定（GAF），有一个GAF量表，以百分制评分，最好为100分。评定目前适应状况（职业功能、社会功能和日常生活功能）及过去几年的适应情况第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3DSM-VI多轴诊断系统1.CCMD-3发展简史2.CCMD-3主要内容3.CCMD-3精神障碍类别第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-31958年南京会议提出第一个分类方案；1981年正式公布《中国精神疾病分类方案》（CCMD-1）；1989年公布《中国精神疾病分类方案与诊断标准（第二版）》（CCMD-2）；陈彦方组织全国协作组着手CCMD-3编制工作，2002年正式出版CCMD-3。1.CCMD-3发展简史第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3主要内容包含CCMD-3编写原则、CCMD-3分类清单、精神障碍诊断标准及配套诊断量表和计算机软件等。2.CCMD-3主要内容第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-3将精神障碍分为10大类，45种，190型（不包括第四位和第五位编码）。3.CCMD-3精神障碍类别第二节主要分类系统一、ICD-10二、DSM-VI三、CCMD-30脑器质性精神障碍1精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍2精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍3心境障碍(情感性精神障碍)4癔症、应激相关障碍、神经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、与性心理障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍9其他精神障碍和心理卫生情况3.CCMD-3精神障碍类别第三节变态心理诊断一、诊断原则二、诊断思维三、诊断标准四、焦点问题一、诊断原则二、诊断思维三、诊断标准四、焦点问题1.一元诊断2.等级诊断3.循证诊断4.多轴诊断第三节变态心理诊断指在临床诊断中对患者所有症状和体征尽可能用一种疾病来解释指临床诊断中按疾病严重性和治疗迫切性对可能存在的多种疾病按主次或先后进行诊断排序。指在临床诊断中注重客观依据、不断验证诊断的正确性。循证诊断应遵循实践、认识、再实践、再认识的原则。依据精神障碍、人格特征、人格障碍或人格改变、躯体疾病、疾病或障碍的相关因素、严重功能损害、目前功能损害与病前2年最佳功能水平、现状总评为诊断轴，并评价诊断轴间的关系。1.发病基础2.起病及病程3.临床表现4.病因与诱因第三节变态心理诊断一、诊断原则二、诊断思维三、诊断标准四、焦点问题一般资料、家族遗传史、病前性格、既往疾病史和生活环境等(RDC):急性起病:2周以内亚急性起病:2周～3月亚慢性发病:3月～2年慢性起病:2年以上症状-综合征-假说-诊断结合疾病特点和各种检查结果，综合分析、仔细比较第三节变态心理诊断一、诊断原则二、诊断思维三、诊断标准四、焦点问题以症状组合、严重程度或功能损害、病期或病程等作为主要内涵标准ICD-10、DSM-Ⅳ和CCMD-3：病因和排除标准结合第三节变态心理诊断一、诊断原则二、诊断思维三、诊断标准四、焦点问题1.误诊2.共病现象3.被精神病误诊的三种情况：①把精神活动正常变异诊断为精神障碍；②未及时发现轻度精神障碍或早期精神障碍；③将A病诊断为B病。1.误诊第三节变态心理诊断一、诊断原则二、诊断思维三、诊断标准四、焦点问题误诊的原因：①病史收集欠详细可靠；②病情表现不够充分；③病情观察不够客观，症状识别不正确；④采用的诊断标准不够完善或不能正确使用诊断标准；⑤诊断思维过程不科学；⑥科学发展水平所限；⑦患者或病史提供者提供虚假信息，或患者故意伪装。第三节变态心理诊断一、诊断原则二、诊断思维三、诊断标准四、焦点问题第三节变态心理诊断一、诊断原则二、诊断思维三、诊断标准四、焦点问题“共病”(co-morbidity)：指一个患者同时患两种或两种以上精神障碍。2.共病现象第三节变态心理诊断一、诊断原则二、诊断思维三、诊断标准四、焦点问题定义：通常指第三方有目的地编造虚假信息将精神正常者诊断为某种精神障碍，多强行送到精神病院就诊获和/或接受强制性住院治疗。3.被精神病第三节变态心理诊断一、诊断原则二、诊断思维三、诊断标准四、焦点问题“被精神病”与下列技术性因素有关：1）无法对精神障碍寻根溯源，临床医师主要根据病史和精神检查进行诊断；2）重性