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肺系病证第六节肺痨【概说】•一、概念•肺痨是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦为主要临床特征。•二、沿革•1．春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾病。•如《素问·玉机真脏论》对本病的临床特点即有较具体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破■……肩髓内消。”•汉·华佗已认识到本病具有传染的特点。•如汉·华佗《中藏经·传尸》云：“人之气血衰弱，脏腑虚羸，……或因酒食而遇，或问病吊丧而得……中此病死之气，染而为疾。”•2.唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐·孙思邈《千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。•三、讨论范围。•根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。若因肺系其它疾病引起的肺脏劳损，也可参照本节辨证论治。【病因病机】肺痨的致病因素，不外内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱,两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。•一、病因：•（一）感染“痨虫”：•与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。本病有致病的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。•（二）正气虚弱•1．禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫”入侵致病。•2．酒色过度：嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正虚受感。•3．忧思劳倦：忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。•4．病后失调：如大病或久病后失于调治（如麻疹、哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调养（如产后）等，正虚受病。•5．营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。•二、病机•（一）病位主要在肺。•从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺，由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。•（二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。•肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。•若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。•脾为肺之母。《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。•肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏，或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。•(三)病理性质主要为阴虚火旺，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。•肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故《丹溪心法·痨瘵》云：“痨瘵主乎阴虚”。由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。•（四）预后特征：•正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复;若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。肺痨病因病机示意图痨虫感染肾——阴虚火旺肺（阴虚）阴阳两虚正气虚弱脾——气阴两虚【诊查要点】•一、诊断依据•（一）有与肺痨病人的长期密切接触史。•（二）以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。•（三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。•二、病证鉴别•（一）肺痨与虚劳的鉴别•早在《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨(痨瘵)具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨(痨瘵)的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨(痨瘵)后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。肺痨与虚痨的鉴别简表病名肺痨虚痨病因痨虫内伤亏损传染性有无病位主要在肺，病久可损及他脏。五脏并重，以肾为主。病理主在阴虚阴阳并损关系肺痨后期，可表现虚痨重证。•（二）肺痨与肺痿的鉴别•肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清《笔花医镜·虚劳》所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”《外台秘要·传尸方》即曾指出：“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。肺痨与肺痿的区别病名肺痨肺痿相同点病位在肺，都属肺脏慢性虚弱性疾患。不同点肺痨是一个独立的病名，肺痨主症不同于肺痿，肺痨晚期可转归为肺痿。肺痿是肺脏多种慢性疾患后期转归而成，其中，虽然包括肺痨，但有从轻到重的因果关系。•三、相关检查•X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者，常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可增快。【辨证论治】•一、辨证要点：当辨病变脏器及病理性质。•病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证，辨其证候所属。•二、治疗原则：治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。•根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。•治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如《医学正传·劳极》即指出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。•三、证治分类•（一）.肺阴亏损证•1、症状：•主症：干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗。•兼症：皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香。•舌脉：苔薄白、边尖红，脉细数。•2、证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。•3、治法：滋阴润肺。•4、方药：月华丸加减。本方功在补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。月华丸方歌：月华丸最能滋阴，二冬二地沙贝苓，药部阿胶广三七，獭肝桑菊保肺金。•5、常用药：•北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合——滋阴补肺；•白芨——补肺生肌止血；•百部——润肺止咳、抗痨杀虫。•6、加减：•若咳嗽频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；•痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血；•若低热不退者可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。•若咳久不已，声音嘶哑者，于前方中加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止咳。•（二）.虚火灼肺证•1、症状：•主症：呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多，时时咯血、血色鲜红、混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多。•兼证：口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛。男子可见遗精，女子月经不调；形体日益消瘦。•舌脉：舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。•2、证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺,燥热内灼,血热妄行。•3、治法：滋阴降火。•4、方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等症。秦艽鳖甲治风劳，地骨柴胡及靑蒿，当归知母乌梅合，止嗽除蒸敛汗高。•5、常用药：•南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳；•百部、白芨补肺止血，抗痨杀虫；•生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。•6、加减：•若火旺较甚，热势明显升高者，当增入胡黄连等以苦寒坚阴清热；•骨蒸劳热再加秦艽、白薇、鳖甲等。•痰热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰。•咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；•血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，加参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血。•盗汗较著者，加乌梅，浮小麦，煅龙骨，煅牡蛎等养阴止汗。•（三）气阴耗伤证•1、症状：•主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡红。•兼证：午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色晄白，或颧红。•舌脉：舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。•2、证机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃，脾不健运。•3、治法：益气养阴。•4、方药：保真汤、参苓白术散加减。前方为《十药神书》方，由补气健脾，滋补阴血药为主并配合清热行气药组成，功能补气养阴，兼清虚热。主治肺脾气阴耗伤，形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等；后方健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面浮，咳痰清稀等。•5、常用药：•党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾，培土生金；•北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴；•地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥；•白芨、百合补肺止咳，抗痨杀虫；•紫菀、冬花、苏子温润肺金，止咳化痰。•6、加减：•若夹有湿痰者，可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰；•咯血量多者，可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等．以配合补气药，共奏补气摄血之功；•若见劳热、自汗、恶风者，可宗甘温除热之意．取桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表，兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者，酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳，清热除蒸。•如纳少腹胀、大便溏薄者，加扁豆、苡仁、莲肉、橘白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。•（四）阴阳虚损证•1、症状：•主症：咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或夹血丝、血色暗淡，潮热，自汗，盗汗。•兼证：声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭。•舌脉：苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。•2、证机概要：肺痨病久，阴伤及阳，肺脾肾三脏俱损。•3、治法：滋阴补阳。•4、方药：补天大造丸（是《医学心悟》方：由补气健脾的人参、黄芪、白术、山药、茯苓；补养精血的构杞、熟地、白芍、紫河车、龟板、鹿角及养心安神的枣仁组成。本方功在温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤、真气亏损之证。•5