消化内科常见病诊疗规范

1消化内科常见病诊疗规范一．反流性食管炎反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍，反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。诊断标准1．胸骨后或剑突下烧着样疼痛，或向肩胛区、胸骨两侧放射。2．咽部异物感，吞咽困难，过敏或吐苦水，常有间歇性缓解。3．食管镜检查和（或）食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手段。入院标准符合诊断标准者。检查项目1．血、尿、大便常规，大便潜血。1日内完成。2．ESR，ECG。3日内完成。3．食管吞钡X线检查，食管镜与活组织检查，食管滴酸试验，胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂。1周内完成。4．出院前食管镜复查。治疗治疗原则：减少胃食管反流，避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状态。1．减少胃食管反流：包括少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧，避免睡前2－3小时内进食，睡觉时枕头抬高等。2．避免反流食物对食管粘膜的损害：①考来烯胺：4g，口服，3/日，减少胆酸对食管粘膜的破坏。②制酸剂：如氧化镁0.2－1g，口服，3/日；氢氧化铝凝胶10－15mL，饭前1小时或睡前服，3/日。③H2受体拮抗剂：如西米替丁片0.2g，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；法莫替丁胶囊每次40mg，睡前口服。3．改善食管下段括约肌状态：①多潘立酮：每次40mg，饭前15－30min及睡前口服。②西沙必利：饭前5－10mg，睡前5－10mg，口服。4．重症病人进内科治疗3月无效时进行外科治疗，一般采用胃底折叠术。对胃食管狭窄者须行食管扩张术。住院天数14－21天。2疗效标准1．治愈：①症状消失。②X线和（或）食管镜检查粘膜恢复正常。2．好转：①症状减轻。②X线和（或）食管镜检查病变有改善。出院标准1．症状减轻或消失者。2．X线和（或）食管镜检查粘膜恢复正常或病变有改善者。3．治疗的有效药物及剂量已确定，可出院继续用药者。出院指导1．注意减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、咳嗽、呕吐、穿紧身衣、紧束腰带等。2．避免进食使食管括约肌压降低的食物或药物，如高脂肪、巧克力、咖啡、茶等，应戒酒、烟，避免使用抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂等。二．急性胃炎急性胃炎是指任何原因引起的胃粘膜急性炎症，分单纯性、腐蚀性、感染性和化脓性，以单纯性较常见。本篇只叙述单纯性胃炎。诊断标准1．常有不洁饮食史，服药史或大量酗酒史。2．出现急性上腹不适，上腹痛，恶心呕吐等。3．严重者畏寒、发热、脱水、酸中毒。4．胃镜检查：镜下主要表现为片状浅表性炎症，胃粘膜充血，灶性细胞坏死，有时表现为上皮脱落产生糜烂及出血。入院标准符合诊断标准者。检查项目1．急查血、尿、大便常规，大便潜血（有呕血者应查血型，48小时内做胃镜）。2．胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂，ECG。3日内完成。3．出院前胃镜复查。治疗治疗原则：祛除致病因素，卧床休息，酌情禁食，并进行对症处理。1．解痉剂：①丙胺太林片：每次15mg，必要时口服，或3/日。②阿托品片：0.3－0.6mg，口服，3/日；必要时0.5－1mg，肌肉注射。2．保护胃粘膜：①氢氧化铝凝胶：10－15mL，口服，3/日。②硫糖铝：1.0g，口服，4/日。33．抗酸剂：①西米替丁片：0.2g，口服，3/日。②雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日。4．止吐药：①甲氧氯普胺片：5－10mg，口服，3/日。②多潘立酮：10mg，口服，3/日。5．抗菌药：①黄连素片：0.3g，口服，3/日。②诺氟沙星胶囊：：0.2g，口服，3/日。6．支持对症。住院天数7－10天。疗效标准治愈：急性症状消失，食欲正常，胃镜检查胃粘膜无急性炎症表现。出院标准达到治愈标准者。出院指导1．注意饮食卫生，勿暴饮暴食，不吃生冷、过热、过硬、不易消化或腐败变质食物，不酗酒。2．忌用容易刺激胃粘膜的药物，如水杨酸盐类、保泰松、肾上腺皮制类固醇、利舍平等。三．慢性胃炎慢性胃炎是由多种病因所致的胃粘膜慢性炎症，临床极为常见。根据内镜及组织学检查分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。诊断标准1．上腹痛、饱胀、消化不良、食欲不振等症状持续一周以上。2．胃镜检查：浅表性胃炎有胃粘膜出血、糜烂、水肿。萎缩性胃炎有胃粘膜灰白、灰黄或毁绿，萎缩。入院标准符合诊断标准者。检查项目1．血、尿、大便常规，大便潜血。1日内完成。2．ESR，ECG，胸部透视，胃镜，粘膜病理，HP检测。3日内完成。3．肝肾功能，乙型肝炎血清标志物检测，血浆蛋白，免疫球蛋白血清电解质，B超。1周内完成。有条件者应做内因子抗体、抗核抗体、壁细胞抗体检测、胃液分析等。4．出院前胃镜复查。治疗4治疗原则：祛除致病因素，戒烟，戒酒及避免进食刺激、粗糙食物。1．制酸剂：①氢氧化铝凝胶：10－15mL，餐前口服，3/日。②奥美拉唑胶囊：20mg，口服，1/日。③法莫替丁胶囊：每次30mg，口服，早晚各1次。2．抗酸解痉剂：①丙胺太林片：每次15mg，必要时口服。②颠茄合剂：每次5－10mg，必要时口服。3．H2受体拮抗剂：①西米替丁片：0.2g，口服，3/日。②雷尼替丁胶囊：150mg，口服，2/日。4．胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾胶囊：150mg，口服，2/日。5．止吐药：①甲氧氯普胺片：5－10mg，口服，3/日。②多潘立酮：10mg，口服，3/日。住院天数14－21天。疗效标准3．治愈：①临床症状体征消失。②胃镜下粘膜糜烂及充血水肿消失，或粘膜萎缩消失。4．好转：①临床症状体征减轻。②胃镜下粘膜病变减轻。出院标准达到治愈或好转标准者。出院指导1．积极治疗急性胃炎，彻底治疗口腔、鼻腔、咽部慢性感染灶。2．注意饮食卫生和习惯，避免刺激性食物和饥饱失调，暴饮暴食等。3．避免服用对胃粘膜有刺激的药物，如必须服用，可在饭后服或配用其它药物，亦可改为肠溶片。四．消化性溃疡消化性溃疡是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而发生的慢性溃疡。常见的为胃和十二指肠溃疡。诊断标准1．临床表现：①慢性过程，少则几年，多则十几年或更长。②周期性发作，发作期与缓解期相交替，常有季节性。③节律性疼痛，胃溃疡多为餐后痛，下次进餐前消失；十二指肠或幽门前区溃疡多为空腹痛，夜间痛，进食后缓解。有并发症时周期性节律消失，10％－15％虽有溃疡但可以无症状。2．大便隐血检查：溃疡活动期常为阳性，休息治疗后转阴。3．X线钡餐检查：龛影是X线诊断溃疡的直接征象，凸出鱼胃轮廓之外，5有时见周围辐射状粘膜皱襞。间接征相包括压痛，激惹，变形及大弯侧痉挛性切迹等，可提示但不能肯定胃溃疡。4．胃镜检查与粘膜活组织检查：对诊断溃疡与鉴别良、恶性肿瘤有肯定价值。胃镜下溃疡多呈圆形，椭圆形，直径一般小于2cm，边缘光滑无节结，底平整，覆有白苔或灰白苔，周围粘膜充血水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。可分为活动期、愈合期、瘢痕期。入院标准1．有溃疡病史，近期上腹痛明显，伴大便隐血试验强阳性者。2．X线钡餐见龛影或胃镜检查属溃疡活动期。3．溃疡并发上消化道大出血或幽门梗阻者。检查项目1．血、尿、大便常规，大便潜血，血型及紧急胃镜检查。1日内完成。2．肝功能，乙型肝炎5项。5日内完成。3．胃镜及粘膜活体组织检查，或钡餐检查。3－5日内完成。4．HP检测及HP血清抗体检测。3－5日内完成。5．必要时做五肽胃泌素胃液分析及血清胃泌素测治疗治疗原则：缓解症状，促进溃疡愈合，减少并发症及预防复发。1．一般治疗：饮食治疗是本病的基本措施。按时进食；避免粗糙、刺激食物，如烟、酒、浓茶、辛辣食物及纤维含量很高的食物2．十二指肠球部溃疡：以降低损害因素药物为主。①首选H2受体拮抗剂：西米替丁片0.2g，口服，3/日，睡前加服0.4g；或西米替丁片0.8g，睡前1次口服；或雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；或法莫替丁胶囊：每次20mg，口服，早晚各1次。②并用抗胆碱能药：颠茄合剂每次10－20mg或丙胺太林片每次15mg，饭前口服，3/日；或匹维溴胺片50mg，口服，3/日。③胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾120mg，饭前口服，3/日，睡前加服1次。④抗菌药：甲硝唑片0.2g，口服，3/日；或土霉素片0.25g，口服，4/日。⑤以上各药疗程为2－4周，胃镜复查如溃疡未愈合，可再延长1个疗程。⑥反复发作或治疗效果不满意者，可用奥美拉唑20－40mg晨起1次口服，2－4周为1个疗程。3．胃溃疡：以增强保护因素药物为主。①硫糖铝：1.0g，饭前口服，4/日；或枸橼酸铋钾120mg，饭前口服，4/日；或前列腺素E2衍生物米索前列醇1.2mg，饭前口服，4/日；或恩前列素35ug，早餐及睡前各服1次。4－8周为1个疗程。②多潘立酮：10mg，口服，3/日，促进胃排空；甲硝唑，庆大霉素等抑制幽门螺杆菌；制酸剂氢氧化铝片1g或氢氧化铝凝胶20mL，餐前口服，3/日，以缓解症6状，如症状缓解不满意可增加给药次数，不宜增加剂量。③以上各药疗程为4－8周，胃镜复查如溃疡未愈合，可再延长1个疗程或换用其它药物。4．以下情况可考虑手术：①上消化道大出血经内科紧急处理24小时无效者。②急性穿孔。③器质性幽门梗阻。④胃溃疡疑有癌变。⑤经内科积极治疗2月疗效不满意者。住院天数胃溃疡30－45天，十二指肠溃疡20－30天。疗效标准1．治愈：①临床症状体征消失。②X线钡餐龛影消失。③胃镜复查溃疡愈合进入瘢痕期。2．好转：①临床症状体征减轻。②X线钡餐龛影缩小1/2以上。③胃镜复查溃疡缩小1/2以上，苔膜变薄。出院标准达到治愈或好转标准者。出院指导1．出院病人休息时间：①溃疡活动期，休息4－6周。②溃疡愈合期，休息2－4周。③溃疡瘢痕期，休息1－2周。2．防治复发，巩固疗效：①戒除烟酒。②好发季节特别要注意饮食规律，劳逸结合，避免精神紧张。③慎用非甾体类消炎药。④有复发症状时，及时给予药物治疗，对反复发作也可长期给予半量预防。⑤根除幽门螺杆菌。五．上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠及胰管、胆道的出血。急性上消化道出血多病情危重，死亡率较高。诊断标准1．出血的直接证据：呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样大便。2．出血量不足的临床表现：头晕、眼花、出冷汗、心悸、气促、昏厥等。3．实验室检查：呕吐物或大便隐血试验强阳性；血象检查红细胞计数和血红蛋白下降。4．胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因。入院标准上消化道出血均需住院治疗。检查项目1．血、尿、大便常规，大便潜血。1－2日内完成。2．心电图，肝功能，血浆蛋白，电解质，肾功能，肝胆胰及腹部B超。7日内完成。73．必要时可选择上消化道钡餐，99Tc放射性核素显影，选择性动脉造影。治疗治疗原则：尽早补充血容量，防治继续出血和再出血，病因治疗。1．一般治疗：①一般出血量不大者不需禁食，可进食冷流质；出血量大于1000ml者禁食，必要时留置胃管。②卧床休息，保持病人安静，加强护理，观察呕血、黑便、肠鸣音、呼吸、血压、脉搏、神志的情况，迅速补充血容量。2．止血措施：①制酸剂：法莫替丁每次20mg溶于0.9%氯化钠或25％－50％葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射，2/天。奥美拉唑每次40mg，缓慢静脉注射，1－2/天。②去甲肾上腺素：8mg加入100ml水中分次口服或怍胃管滴入。③血凝酶：首次静脉与肌肉注射各1kU，继而每日肌肉注射1kU。④凝血酶：800－2000IU用温开水溶解内服或局部灌注。本品严禁注射。⑤奥曲肽注射液：0.1mg，皮下或肌肉注射，3/天。⑥可内镜下止血或手术治疗。⑦如系食管胃底静脉曲张出血者，可采用三腔二囊管压迫止血、注射硬化剂、放射性介入治疗、经肝穿刺食管静脉栓塞术、经皮经股动脉脾动脉栓塞术。住院天数14－21天。疗效标准1．治愈：①无呕血或黑便，一般状况恢复正常。②大便隐血试验阴性，胃镜检查正常。2．好转：无呕血或黑便，一般状况改善，胃镜检查病变部位恢复正常。出院标准达到治愈或好转标准者。出院指导注意饮食调养，忌暴饮暴食，减少诱发因素。六．肝硬化肝硬化是指