内科学 风湿免疫性疾病

L/O/G/O温州医科大学附属第一医院温州医科大学第一临床医学院风湿免疫科朱小春1风湿免疫性疾病总论2020/9/19温医大一院——风湿免疫科风湿免疫科－最受人喜欢的科室！•风湿免疫科的优势：–大部份病人病情轻，医疗风险相对较少–很少有传染病（内科系统最干净的科室）–病种多、疑难病多，有挑战性–风湿病病人多–学术进展快，需研究的内容多–学习交流机会多22020/9/19温医大一院——风湿免疫科风湿免疫科－最受人喜欢的科室！•风湿免疫科医师仍缺乏风湿病学研究生就业比较容易①三甲医院均需要设立风湿免疫科②国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立③风湿病学硕导少、博导更少④我科研究生的分配情况•多数大医院大科室/老科室编制已满•奖金分配：绩效考核32020/9/19温医大一院——风湿免疫科4我院风湿免疫科的规模：—病区病床49张（263病区）—门诊3-4间（新院：4号楼2楼；老院：门诊2楼1间）—目前医师12+1位，招聘计划-博士2020/9/19温医大一院——风湿免疫科运动系统相关科室•风湿免疫科（西医骨内科、疑难杂症科）：—风湿性疾病：关节和关节周围组织疾病—免疫性疾病：自身免疫性疾病以西药治疗为主•骨科（西医骨外科）：需手术治疗的骨关节疾病•骨伤科（中医骨内科）：以中医或中西结合治疗为主52020/9/19温医大一院——风湿免疫科“风湿”的来历•历史公元前三世纪《希波克拉底全书》：”Rheuma”意为滾动•西医传入中国后”Rheumatism”译为“风湿病”•我国公元219年，东汉张仲景著《金匮要略痉湿暘病脉证治》：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名“风湿”•风湿性关节炎属于中医学“痹证”的范畴。长沙马王堆三号汉墓出土的帛书，在该书中有“疾痹”、“踝足痹”、“足小指痹”等文字记载2020/9/19温医大一院——风湿免疫科6风湿免疫病概论•风湿（rheumatism）：是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛•风湿性疾病（风湿病，rheumaticdiseases）：是泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病—结缔组织疾病：CTD—弥漫性结缔组织疾病：(病变累及多个系统)—不使用的名词：胶原性疾病•病因：免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等72020/9/19温医大一院——风湿免疫科风湿免疫性疾病的范畴和分类分类主要疾病弥慢性结缔组织疾病系统性红斑狼疮SLE、类风湿关节炎RA、干燥综合征pSS、硬皮病SSc、多发性肌炎PM/皮肌炎DM、混合性结缔组织疾病MCTD、重叠综合征OCTD、未分化结结组织病UCTD系统性血管炎大动脉炎TA、巨细胞动脉炎GCA、结节性多动脉炎PAN、显微镜下多血管炎MPA、肉芽肿性多血管炎GPA、嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA、贝赫切特综合征（白塞病BD）、皮肤血管炎等脊柱关节炎强直性脊柱炎AS、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎PsA、炎症性肠病关节炎IBD、未化分脊柱关节病USPA退行性变骨关节炎OA（原发性、继发性）与代谢和内分泌相关的风湿病痛风gout、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、马方综合征、免疫缺陷病等81983美国风湿病协会制定的分类方法分类主要疾病和感染相关的风湿病反应性关节炎风湿热等肿瘤相关的风湿病A：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎非关节性风湿病纤维肌病综合征、风湿性多肌痛、关节周围病、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等其他有关节有症状的疾病成人斯蒂尔still病、抗磷脂综合征APS、复发性多软骨炎RPC、结节性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺动脉高压等风湿免疫性疾病的范畴和分类91.大血管炎LVV：①大动脉炎TA、②巨细胞动脉炎GCA2.中血管炎MVV：①结节性多动脉炎PAN、②川崎病3.小血管炎SVV：—ANCA相类血管炎：①显微镜下多血管炎MPA；②肉芽肿性多血管炎GPA；③嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA—免疫复合物性血管炎：①抗基底膜病；②IgA血管炎IgAV；③冷球蛋白血症性血管炎；④低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）4.变异性血管炎：①白塞病BD、②Cogan综合征5.单脏器性血管炎：皮肤血管炎；CNS血管炎等6.与系统性疾病相关的血管炎：RA；狼疮；肉瘤7.与可能病因相关的血管炎：HBV、HCV、药物、肿瘤等2012CHCC血管炎分类102020/9/19温医大一院——风湿免疫科查珀尔希尔ChapelHill修订国际血管炎名命2013学年第2学期《风湿免疫病》选修课教学进度表周次内容讲者3脊柱关节病（总论、强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、未分化脊柱关节病）朱小春4系统性血管炎（2）：韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性格血管炎5骨关节炎、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病6抗磷脂综合征、复发性多软骨炎7炎症性肌病112020/9/19温医大一院——风湿免疫科周次内容讲者8干燥综合征，肺动脉高压9系统性血管炎（1）：大动脉炎、结节性多动脉炎、贝赫切特病、免疫复合物相关血管炎10风湿性多肌痛、纤维肌病综合征、结节性脂膜炎、结节病11成人斯蒂尔病，自身免疫性肝病12硬皮病、混合性结缔组织病、重叠综合征（考试）孙莉2013学年第2学期《风湿免疫病》选修课教学进度表时间：每周三晚6：20开始；地址：7DJ206教室122020/9/19温医大一院——风湿免疫科发病率•系统性红斑狼疮（SLE）：0.1％•类风湿关节炎（RA）：0.32-0.36％•强直性脊柱炎（AS）：0.25％•原发性干燥综合征（pSS）：0.3％•骨关节炎（OA）：50岁以上达50％•骨质疏松症（OP）：12%左右•痛风（Gout）：2.84%•……132020/9/19温医大一院——风湿免疫科病理病名靶器官病变炎症性非炎症性骨关节炎关节软骨变性系统性硬化病（小血管炎）皮下纤维组织增生类风湿关节炎滑膜炎/血管翳强直性脊柱炎附着点炎干燥综合征自身免疫性外分泌腺炎多发性肌炎/皮肌炎肌炎/皮炎系统性红斑狼疮小血管炎血管炎病不同大小的动、静炎痛风（晶体性）关节腔炎症2020/9/19温医大一院——风湿免疫科14病史和体检•病史的采集：详细询问病史—发病年龄、性别、家族史—症状：关节肿痛？部位？各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？全身症状（发热、乏力等）？已患过的其他疾病？—从前的治疗（疗效？正规治疗？复发原因？）152020/9/19温医大一院——风湿免疫科•体格检查：仔细体格检查—关节（部位、肿胀S、压痛T、畸形M、活动受限AL）、脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力）—皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）—五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）—内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等成为“名医”的经验：重视医疗质量；不追求看病数量病史和体检初诊：仔细问病史和体检好印象最后：诊断明确、病情控制名副其实的名医2020/9/19温医大一院——风湿免疫科16只有仔细看，才能看出疾病风湿病的诊断：只有仔细查看，才能发现疾病的真相实验室检查•一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）•一般免疫学检查：免疫球蛋白、补体（C3、C4、CH50）•血清酶谱：肌酸肌酶等•人类白细胞抗原（HLA）检测：—HLA-B27SpAorAS—HLA-B5BD—HLA-DR2、DR3SLE—HLA-DR3、B8pSS—HLA-DR4RA182020/9/19温医大一院——风湿免疫科•关节液检查：—常规项目、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌—非炎性：白细胞＜2×109/L—炎症性：白细胞＞20×109/L—化脓性：＞100×109/L，呈脓性•病理检查：—肾脏活检、下唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等•自身抗体检查：—器官特异性抗体：TPOAb、TGAb、抗胰岛细胞抗体等—非器官特异性抗体：见下PPT实验室检查2020/9/19温医大一院——风湿免疫科19自身抗体检查自身抗体阳性主要的疾病：•ANA（核整个细胞）：系统性红斑狼疮等•ENA：系统性红斑狼疮等•抗ds-DNA；系统性红斑狼疮•抗Sm：系统性红斑狼疮•抗Rib-P抗体（抗rRNP）：系统性红斑狼疮•抗SSA、抗SSB：干燥综合征等•抗u1RNP：混合性结缔组织病等•抗Jo-1：多发性肌炎•抗SCL-70：系统性硬化病•ACA：CREST综合征202020/9/19温医大一院——风湿免疫科•RF：类风湿关节炎（RA）等•抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：RA─抗环瓜氨酸多肽（CCP）─抗核周因子（APF）─抗角蛋白（AKA）等•抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：─pANCA（MPO）：显微镜下多血管炎等─cANCA（PR3）：肉芽肿性多血管炎等•APL＝ACL、LAC、抗β2-GP1：抗磷脂综合征（APS）•抗线粒体抗体（AMA；AMA-M2）：原发性胆汁性肝硬化（PBC）•抗平滑肌抗体（ASMA）：自身免疫性肝炎（AIH）自身抗体检查2020/9/19温医大一院——风湿免疫科21影像学检查•X线平片：双手平片（RA）；大关节正侧位片（OA、RA、Gout）；脊柱正侧片（AS、OA）；骶髂关节（AS）•CT：骶髂关节（AS）；肺（ILD）；脑；CTA•MRI：骶髂关节（AS）；脑（NPLE）；关节（RA）；股骨头（ANFH）；肌肉（PM）•超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生/血管翳）•血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFH•ECT：骨（肿瘤）；腮腺（pSS）•骨密度测定（BMD）：骨松（OP）222020/9/19温医大一院——风湿免疫科诊断1.判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等2.判断是哪类风湿病：（弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病3.判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如SLE、RA4.判断疾病的严重性：如SLE：轻度、重度、危重5.判断疾病的活动度：①SLE：SLEDAI；②RA：DAS28；③AS：BASDAI、ASDAS232020/9/19温医大一院——风湿免疫科治疗药物•糖皮质激素（GC）：–短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松–中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙–长效：地塞米松、倍他米松•非甾体抗炎药（NSAID）：–非选择性COX抑制剂：消炎痛；阿斯匹林（ASA）；双氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（乐松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；–选择性COX-2抑制剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔（安康信）等242020/9/19温医大一院——风湿免疫科治疗药物•免疫抑制剂（IMs）：–西药：环磷酰胺（CTX）；硫唑嘌呤（AZA）；霉酚酸酯（MMF）；来氟米特（LEF）；环孢素（Cys-A）；他克莫司（TAC、FK506）；西罗莫司（RAP）–中药：雷公藤（TW）•改变病情抗风湿药（DMARDs）：–甲胺蝶呤（MTX）；羟氯喹（HCQ）；柳氮磺吡啶（SASP、SSZ）；来氟米特（LEF）；青霉胺（D-Pen）252020/9/19温医大一院——风湿免疫科IMs/DMARDs的主要作用机制药名主要的作用机制甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成环磷酰胺交联DNA和蛋白细胞生长受阻硫唑嘌呤干扰嘌呤核苷酸合成活化淋巴细胞合成和生长受阻抗疟药改变细胞溶酶体的pH减弱巨噬细胞抗原递呈功能和IL-1分泌吗替麦考酚酯抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸合成来氟米特抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶5-氨基水杨酸+磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子环孢素抑制IL-2合成和释放抑制和改变T细胞生长和反应他克莫司抑制钙调神经磷酸酶抑制IL-2抑制T淋巴细胞功能青霉胺通过疏基改变T、NK、